直径小于10 mm的GGO诊断与治疗

研究表明今后20年内我国肺癌发病数超过死亡数，发病数和死亡数还会持续上升。对于大多数肺癌患者由于缺乏早期症状以及健康意识，就诊时已属于中晚期，失去了宝贵的手术机会，术后总体5年生存率仅15%。但胸部薄层高分辨率CT的广泛应用，使医生筛查出更多的早期肺癌，其中不乏很多 10 mm以下的微小病灶或磨玻璃样病灶（ground-glass opacity，GGO）。GGO 指肺内 CT 图像上表现为密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度阴影，可见其内的支气管及血管纹理。临床上我们将肺GGO分为单纯磨玻璃病灶（pure ground-glass opacity，pGGO）和混合性磨玻璃病灶（mixed ground-glass opacity，mGGO）两类。对于以GGO为表现的肺部结节，有报道称，其恶性率（34%）高于实性结节（7%），PGGO 和 mGGO 的恶性率为 18%和64%。同时，有报道称以GGO为表现的早期肺癌，术后5年生存率高达100%。高恶变率和早期治疗后的高生存率使得GGO的诊治日益受到广泛关注。

1.GGO的术前诊断方法与发展方向

GGO作为一种非特异表现，可以是弥漫性的如非典型肺炎、肺间质纤维化、肺挫伤等，也可以是局限性的，如肺曲菌病、局灶性肺出血、非典型腺瘤样增生(AAH)和支气管肺泡癌(BAC)。pGGO大多数无外侵性生长，其病理类型多为AAH 和BAC。2004年世界卫生组织肺癌组织学分类中认为BAC是一种原位癌，而AAH是BAC的癌前病变。mGGO病理类型多为腺癌或者BAC，mGGO直径多大于pGGO，和pGGO相比，mGGO恶性程度高，生长速度快，淋巴结转移率高。局灶性肺部磨玻璃影(focal ground-glass opacity，fGGO)是早期肺癌，尤其是肺泡细胞癌的表现已基本达成共识，是胸外科医生研究的重点。对于f GGO的诊断，特别是直径<10 mm的GGO如何判断其良恶性一直是胸外科的难题，尽管螺旋CT对于筛查fGGO的检出率很高，但是目前尚无任何明确的术前诊断良恶性的方法。通常是结合患者的既往史和影像学特征进行综合分析。目前广泛认可的肺癌高危因素主要是年龄>60岁，吸烟>20支/天、>30年、戒烟<10年，既往恶性疾病史等。对于非吸烟人群来说，二手烟、煤烟、非肿瘤肺部疾病（主要指结核、肺炎、COPD）及肿瘤家族史是主要的危险因素。根据一项长期的随访研究显示，以GGO 为表现的危险因素主要为：初始直径>10 mm、男性、年龄大于65岁、GGO 含有实性成分。然而研究发现支气管肺泡癌常见于不吸烟女性，且常表现为多发p GGO。pGGO无毛刺和分叶等边缘征象、支气管充气征、含气腔隙等其他影像学特征诊断价值有限，具备一定经验的医师进行经皮肺穿刺活检(TFNB)，效果还是令人满意的，诊断的准确率可达到80-90%乃至更高。另外，尽管PET已应用于肺癌的诊断，但 GGO 是PET检查的盲区，存在着明显的假阳性，对于其良恶性的鉴别价值有限，定期动态CT观察有助于鉴别癌性GGO。若GGO是由急性炎症反应导致的，其病灶经过 2~4 周的随访后多数可消散或明显缩小；若随访观察过程中GGO内出现高密度实性成分，首先应疑诊为早期肺癌，并进行肺癌相关的化验检测，此过程可能为肿瘤侵犯致肿瘤内中心细胞支架结构破坏、肺泡腔实变，或为癌结节堆聚致软组织成分增多。mGGO 患者应积极接受肺组织活检，对于病灶周围出现血管纠集征，支气管充气征消失，含气腔隙减少，因其恶性度较高，应争取利用各种手段获得病理诊断。表现为pGGO其随诊时间宜为3个月，不能排除BAC或AAH的患者，需考虑手术探查。

2.GGO的术中诊治及随访

参考 2013 年美国胸外科医师协会（ACCP）制定的对于肺部孤立性小结节的诊疗指南，临床上无明显症状、无高危因素的患者，如无明确的良性指证，根据其结节大小，我们建议：对于<5 mm 的pGGO，可不进行进一步评估；对于5-10mm的p GGO，随访至少三年，每年进行2-4次胸部薄层CT检查。对于实性成分>50%的GGO，建议每间隔3月进行一次CT检查，随访1到3年。对于多发性GGO，不能简单假定其性质为良性或转移灶，在常规复查的同时，可考虑行PET-CT进一步检查。GGO中生长出实性成分的经常是恶性的，需进一步评估或考虑手术切除。值得注意的是，随访观察可能成为延误治疗的重要因素。

虽然pGGO恶性程度低、无淋巴结转移，但因p GGO或为BAC与AAH难以鉴别、存在高危因素、随访过程中实性成分增加、体积增大或随着人们健康意识的提高强烈要求等原因，基于防止其进展为癌的可能的考虑，亦可手术。

对于mGGO患者因其多为腺癌或者腺癌合并有肺泡癌成分宜早期手术，对于实性成分<50%的mGGO，少见有淋巴结转移和血管侵犯，预后较好，对于实性成分>50%，则可能已有淋巴结转移和血管侵犯。因此，对于表现为fGGO直径<10 mm高度怀疑恶性的患者，特别是高龄患者，我们主张在尽量获取病理及影像学证据的前提下，宜尽快早期手术切除，原有的pGGO发展为mGGO的患者也应尽快手术，对于长期随访无法获得病理的mGGO，手术更是一种确诊手段。通过积极有效的治疗，可以达到减少进入Ⅱ期肺癌的可能。早期行胸腔镜手术探查已成为处理f GGO的共识。

对于因结节太小术中很难发现的GGO患者，在VATS或开胸手术中，术前CT充分阅片定位，术中CT引导下穿刺钢丝定位或注射美兰，术中定位准确率很高，遗漏或未发现病灶的概率仅为0～5％。这尤其对于直径<10 mm距脏层胸膜超过10 mm的肺部小结节大有裨益。

对于10 mm以下、侵袭程度较低的GGO，可行楔形切除或肺段切除，无需淋巴结清扫，其可行性已得到初步验证，且其术后5年存活率较高，临床上不常规采用化疗和放疗。术后随访应3年以上。