结肠癌肝转移的联合治疗

患者男性，70岁。2014年9月因直肠癌行根治性直肠癌切除术（T4N1M0）+回肠造口。术后常规进行了辅助化疗及放疗。1年后，再次住院行回肠造口回纳术。期间发现肝脏占位性结节，考虑肝转移性肿瘤。遂行肝动脉介入化疗。并行肝转移瘤射频消融术3次。2016年10月出现腹痛，发热。住院治疗行CT、MRI提示肝左右叶实性结节，右叶结节侵及胆囊，并见结肠肝曲占位。考虑结肠穿孔可能，予积极抗感染治疗，腹痛缓解，病情好转。再次肝肿瘤射频消融术。复查MRI提示肝左叶肿瘤消失，右叶肿瘤无好转。此次入院行结肠镜检查发现结肠肝曲不规则隆起肿块，占肠周1╱2周多。活检病理见腺癌细胞。为此外一科进行了详细的多学科讨论。

外一科：患者直肠癌术后。目前无明显腹痛不适症状，胃纳精神可，二便正常。入院常规检查一般情况良好无贫血，无黄疸。未及浅表淋巴结肿大，腐软，无压痛，未及肿块。进一步检查未发现除肝脏外的其他脏器占位性实性结节。CT见肝右叶占位侵及胆囊底部，结肠镜见肝曲占位，活检病理为腺癌。患者诊断明确，直肠癌术后，肝右叶占位侵犯胆囊，结肠肝曲癌。

读片：结合患者多次腹部CT及MRI，经过射频消融，肝左叶的实性结节3cm，无强化，提示经消融治疗后灭活了。但肝右后叶实性结节约7×5cm，随增强而不均匀强化明显，且侵及胆囊底部，并与结肠肝曲融合成团，其间无明显间隙。肿瘤与肾周间隙、十二指肠、胆囊三角、肝十二指肠韧带、肝动脉、门静脉等器官结构无侵犯，有明显间隙。

介入：患者直肠癌术后1年，发现肝脏多发占位，考虑转移性肿瘤。先后行肝动脉介入治疗及射频消融治疗，肝左叶肿块不强化，提示消融术后失活。但肝右叶肿块仍不均匀强化，且有增大趋势。而且肝右叶肿块与胆囊底部融合，如果再次消融，近胆囊底部肿瘤无法消融，因为容易发生胆囊穿孔，则肿瘤势必残留。所以单纯消融已经解决不了患者肿瘤病灶了。是否外科进行胆囊及结肠肿瘤，术中再对肝脏肿瘤病灶进行射频消融。

外科：目前患者诊断明确，直肠癌术后，肝右叶肿块侵及胆囊，结肠肝曲癌。已属晚期肿瘤。但患者肿瘤累及3个器官，却无其他散在转移灶。肝右叶肿块、胆囊及结肠肝曲肿块融合成团，从CT及MRI来看，肿块局部还是比较局限，与周围重要组织器官存在间隙，还是存在整块切除的可能，进行肝肿瘤、胆囊、结肠肝曲联合切除。肿瘤病灶切除后，对于局部肝脏可能残存病灶再在术中超声的引导下进行射频消融，消除肿瘤的效果应该更为有效。当然，病人系再次手术，且4月前发生腹腔感染，腹腔粘连可能比较严重，手术操作难度比较大。手术还是存在相当风险的，必须与患者及家属交代清楚。取得充分的理解和决心方可进行手术。

结果：经过认真而详尽的术前准备后，2017年3月3日全麻下进行手术。术中探查发现肝右后叶肿块7×5cm，侵及胆囊底部，且与结肠肝曲肿块融合成团。与术前放射读片一致。经仔细逐步分离解剖，按照预期设想，顺利完成肝右叶肿块、胆囊、结肠肝曲肿块联合切除，升结肠与横结肠吻合术。术后再在术中超声的探查引导下，对肝脏断面可疑残存肿瘤病灶进行射频消融术。患者手术顺利完成，术后安返病房，逐步恢复中。该病例手术的顺利完成，填补了我院外科肝脏肿瘤手术的空白，是我院外科第一例肝脏肿瘤切除手术，也说第一例术中超声引导下的肝脏肿瘤射频消融手术。这是多学科团队合作的结果，也是经治医生认真努力，开拓创新，积极开展工作，积极为病人解除病痛的精神而奋斗的结果。多学科团队合作的方式为类似的肿瘤患者争取了手术治疗获得根治的机会。