浅谈上睑下垂的手术方法

上睑下垂是一种常见的眼睑疾病，它不仅会影响面容美观，严重者还会由于瞳孔被下垂的上睑遮挡住，从而导致儿童视觉发育受到影响。在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2 mm；在排除额肌作用下，遮盖>2 mm即可诊断为上睑下垂。引起上睑下垂的因素有很多种，比如上睑提肌先天发育不良的肌源性因素，动眼神经或交感神经病变导致的神经源性因素，以及其他疾病如先天性重症肌无力、Horner综合症、外伤等均可引起，本文不作赘述。

手术时机的选择

根据疾病的病因和严重程度，选择不同的手术时间，如考虑社会心理因素， 在学龄前 3～5 年可行手术。

相对手术禁忌症

1.后天性上睑下垂，提睑后出现复视

2.Marcus综合征

3.重症肌无力

术前检查

1、检查上睑下垂的程度

上睑下垂可分为轻、中、重度。嘱患者自然睁眼平视,若上睑缘遮盖角膜上缘超过 3mm则为轻度，中度为上睑遮盖角膜 1/ 2，重度为上睑下缘者超过角膜 1/ 2 或遮盖全部角膜。

2、测定上睑提肌的肌力

据Fox统计，在无额肌帮助下，提上睑肌肌力为13-16mm。用拇指向后压住患侧眶上缘眉弓处，阻断额肌对上睑的牵引作用。嘱患者尽量向下注视，用直尺刻度对准上睑缘，然后嘱患者尽量向上看，上睑缘从下向上提高的幅度即为提上睑肌肌力。一般将提上睑肌肌力分为三级：良好(≥8mm)、中等( 4-7mm)、弱(<4mm)。上睑提肌的肌力是术式选择以及上睑提肌缩短量的重要参考。

3、额肌力量测量

嘱患者向下看，额肌伸展放松，将刻度尺置于眶缘眉弓下缘处，再嘱其尽力向上看，额肌收缩致眉部上提，观察眉弓下缘上提距离，即为额肌肌力，我国正常人平均为8mm左右。

测定额肌的力量，可预测利用额肌矫正的效果，一般情况下，额肌肌力>7mm者，预后较好，<7mm则较差，不能选择利用额肌的手术方案。

4、其他检查

上睑迟滞（眼球下转时上睑不能随之下垂）、Bell现象（眼睑闭合时，眼球能上转以保护角膜）、复视斜视检查、新斯的明实验等。若出现问题，应保守手术或者避免手术。

手术相关解剖

图1.上睑纵切面模式图（CFS:联合筋膜鞘） 图2.眼睑立体模式图（A.泪腺B.节制韧带（Whitnall韧带）C.滑车-上直肌腱膜D.提上睑肌腱膜 E.提上睑肌外脚F.提上睑肌内脚G.外眦韧带H.内眦韧带 I.泪囊J.下眶隔）图3.新鲜尸体标本上睑切断翻转的上睑提肌腱膜

从重睑切口进行眼睑解剖依次通过皮肤、少量皮下组织、眼轮匝肌、眶隔及眶隔脂肪（部分患者眶隔位置较高不通过）、提上睑肌腱膜和睑板、muller＇ｓ肌以及最下方的结膜。其中，提上睑肌肌腹（为横纹肌）在眶上壁与上直肌之间前行，至眶缘下方移行为腱膜，转向前下方走行止于睑板上缘。腱膜上窄下宽，呈扇形。该肌收缩时，上睑向上后方做弧形上举。Müller肌是由交感神经系统支配的非横纹肌，起自whitnall韧带附近的提上睑肌远端并与其肌纤维相交织，向下通过腱性成分止于上睑板上缘。CFS即联合筋膜鞘，附着于结膜上穹窿的提上睑肌和上直肌的联合筋膜鞘，位于上直肌和上睑提肌前三分之一的肌间隙内。

提上睑肌、Müller肌及CFS是上睑下垂手术中最常用于缩短以矫正上睑下垂的结构。

上睑下垂手术方法及体会

上睑下垂的术式有百种之多, 目前常用的术式按照原理可以分成两大类：①利用上睑提肌力量缩短提肌、提肌腱膜、 Müller 肌及（或）睑板；②借用额肌力量。由于篇幅关系，我们选择最常用的几种上睑下垂矫正的术式进行介绍：

1.利用上睑提肌力量上睑下垂矫正术

1.1上睑提肌腱膜修补（折叠）术

1981 年 Mccord 提出利用上睑提肌折叠术治疗上睑下垂，此后陆续有相关报道，较适用于矫正轻、中度上睑下垂。根据术者需要和习惯，可以切除部分提上睑肌腱膜后缝合或直接将节制韧带下方的提上睑肌腱膜进行折叠并固定在眼睑上2/3处。该术式符合生理要求，不仅使上睑提肌功能得到加强还让 Müller 肌功能得到保留。主要优点有手术效果可靠持久、眼睑外观自然且其功能亦可得到良好恢复。由于无需切除内、外 Whitnall 韧带及上睑提肌腱膜,不用分离上睑提肌，所以同上睑提肌缩短/前徙术手术相比其组织损伤较少、创伤小、操作简便，同时术后反应轻。该方法也适用于老年性的上睑下垂，因为老年性上睑下垂不仅仅是单纯地由于皮肤改变、上睑提肌力量减弱、眶隔变薄所引起，其同时包括了腱膜缺损、上睑提肌腱膜结构改变。该术式不足在于因为不剪开节制韧带以及受到腱膜本身宽度的限制，矫正下垂眼睑的量有限，适用于轻中度的上睑下垂。

1.2 提上睑肌缩短前徙术

该术式是通过缩短上睑提肌以增强上睑提肌的力量而提高上睑，可同时切除部分的上睑板。因此，上睑提肌肌力越好，术后的效果越佳。由于肌力不同，肌肉缩短量也不同。常规缩短量一般遵循下列原则:传统上每缩短 4～6mm，可以矫正 1mm 的下垂量。肌力为 8mm 或以上者，按 4mm 计算；肌力为 5～7mm 者按 5mm 计算；肌力为 4mm 者按 6mm 计算（也有医师按照1:4或1:5计算）。术者需要游离上睑提肌腱膜瓣，沿提上睑肌腱膜两侧剪断外角、内角及节制韧带（Whitnall韧带）松解提上睑肌，剪开内侧角时须注意勿过于靠近眶缘或眼球，以免损伤滑车及上斜肌，剪外侧角时勿过于靠近眶缘，以免伤及泪腺。按比例缩短提肌后剪除多余组织。对于轻、中度患者来说该术式疗效佳、手术成功率较高，某些情况下重度的上睑下垂也同样适用。应用这个术式要注意以下事项：手术涉及部位多，解剖精细，要求术者熟悉解剖，手术操作熟练；也要求患者能完全放松，最好在全麻下进行，避免局麻手术时因患者紧张导致的容易出血、水肿和不能完全配合评估手术效果，但也因此要求术者经验丰富，可在全麻状态下比较准确地估计矫正量。

1.3缩短 Müller 肌及（或）睑板的手术

即睑板-结膜-Müller肌切除术（Fasenella-Servat手术），其通过缩短Müller肌以增强Müller肌的力量而提高上睑。当 Müller 肌兴奋时，可增宽睑裂 2mm左右。所以对于轻度患者可以采用缩短 Müller 肌或是联合其他术式来进行矫正。需要注意的是 Müller 肌作用有限，对于中、重度上睑下垂并不适用。 睑板部分切除术适应证轻度先天性肌源性上睑下垂和Horner综合征，上睑提肌肌力在8mm以上。需注意睑板宽度至少保留5 mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者，也可联合上睑提肌缩短手术，用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外，睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分，睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。

1.4 联合筋膜鞘悬吊术（CFS悬吊术）

图4. CFS悬吊术手术模式图（MM：muller肌，CL：check韧带，TC：胶囊）

联合筋膜鞘(conjiont fascial sheath，CFS) ．是位于 Tenon 囊和提上睑肌腱膜之间的一个增厚的白色、发亮纤维组织片，是由包绕提上睑肌后半部和上直肌上半部分的筋膜鞘及部分 Tenon 囊共同形成。手术方法是将上直肌和提上睑肌联合结膜穹窿CFS缝合于睑板上方，CFS悬吊可有效提高上睑高度，并通过调节不同部位关节筋膜的缝合，使睑板位置抬高。联合筋膜鞘（CFS）是一种治疗先天性上睑下垂的新方法，效果确切、并发症少、符合眼睑生理功能。该术式缺点是：因CFS与上直肌和上直肌相联系，所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍，术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。

2.利用额肌力量矫正上睑下垂的手术

2.1 额肌瓣上睑下垂矫正术

图5.额肌瓣上睑下垂矫正术模式图

额肌瓣悬吊术是直接利用额肌手术的代表术式。由宋儒耀教授首先提出，是一种将分离的额肌制成肌瓣并下移与睑板固定缝合的手术。之后国内外多名学者对其进行了改良。术中游离制作的额肌组织瓣下移与睑板直接缝合固定。额肌组织瓣收缩产生的提力量使上睑抬高从而达到矫正上睑下垂的目的。额肌瓣悬吊术术后疗效可靠持久，上睑上提明显，适用于重度上睑下垂的患者，但是，额肌方法是将上睑垂直向上提升，而不是正常的向后上旋转，并不符合生理，手术容易产生睑球分离、睑内翻倒睫等併发症，上睑形态不够自然，效果往往不是十分理想，加之近年来在重度上睑下垂患者使用提上睑肌矫正术的临床研究取得了进展，使得利用额肌矫正方法的使用已有逐渐减少的趋势。

2.2 额肌间接悬吊术

利用中间物将额肌与上睑联系起来，额肌收缩产生的上提力量可通过连接的中间物传递给上睑使其太高，从而达到矫正目的。通常来说悬吊物主要分为生物性材料（如阔筋膜）及合成材料（硅胶条，丝线等）两类。总体来说，选材的原则为无排斥反应，疗效持久，不使用弹性差、收缩性差的吊材料，以减少术后并发症的发生。但无论选用何种悬吊材料，其手术效果往往受中间联系物的影响而不可靠，故目前已很少应用。由于其效果不如直接利用额肌手术来的理想，所以逐渐被额肌瓣类手术取代的趋势。

术式的选择

主要根据上睑提肌肌力的情况来选择：(1)当肌力评估量≥7 mm，患者仅表现为轻度下垂时，多采用上睑提肌前徙，上睑提肌缩短的方法来进行矫正，也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4～<7 mm，患者表现为中度下垂时，多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4 mm，患者表现为重度下垂时，可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正，若矫正不足，可联合睑板切除进行矫正，若仍不足，则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果，或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差，评估量<1 mm，则可采用额肌相关手术进行矫正。

另外也可在术前先评估术中矫正量，以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术，若矫正量未达到术前评估值，则继续进行上睑提肌缩短术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。

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