看图学心电03-T波异常的鉴别试断

发表者：佟润国人已读

看图学心电-03功能性T波异常的鉴别试断

爱爱医-trg（冬秋）

下载 (292.36 KB)

2011-11-20 20:29

上图为窦性心律，胸导联可见逆钟向转位，T波在胸导联低平或浅倒置，属于不正常心电图，这类心电图在临床上非常多见，主要是表现为T波的低平和浅倒置，对于这样的心电图变化，很多同行认为属于冠心病供血不足，尤其基层医院更是多见。那么如何理解心电图上的T波低平倒置的情况呢？我觉得，作为心电图报告来说应该属于不正常心电图，但是临床上要诊断冠心病供血不足很不合适，现在更多的研究表明，出现这类T波改变有很多情况下和患者的情绪方面内分泌方面有很大的关系，经过反复心脏检查并没有发现器质性疾病的存在。所以临床上，我们常常利用一些辅助的试验对这类患者进行鉴别。这些试验尤其适用于广大的基层医院进行初步帅选。对于试验阳性的患者可以得到进一步检查确诊。

在这方面本人做了很多的工作，结合以前发表的有关杂志文章向大家介绍一下有关功能性T波的鉴别试验方法供大家参考。至于目前无创的高费用的大型仪器的检查，本文并不涉及。

关于功能性T波异常的命名

1962年Wasserburger等报告了一组无心脏病证据而有心电图T波异常患者，这类 T波改变与种族和情绪、精神异常密切相关，服用钾盐可使T波恢复正常。他们将这类T波改变称为 “功能性T波异常”。此外尚有诸如“T波的正常变异”、“非特异性ST-T异常”、“变异性非特异性T波异常”、“非病理性T波改变”、“良性T波改变”等类似的命名，这些命名虽代表了不同人群具有不同特点的T波异常，但其共同点都是缺乏器质性心脏病的证据。我们将这些T波异常统称为功能性T波异常。

功能性T波异常较常见，约占正常人群中的0.5～4.2％，且误诊率极高,故有必要对此种 T波异常进行深入研究。

功能性T波异常的发生机制

大多数原发性T波异常是因心室各部位心肌非同步复极所致，功能性 T波异常更是如此，但导致复极紊乱的确切机制尚不清楚，有以下几种可能：

与植物神经功能紊乱有关的功能性T波异常

交感神经兴奋性增强：包括直立性T波异常，因恐惧、焦虑、紧张等情绪因素所致的T波异常，β受体过敏综合征等。其发生机制可能主要因交感神经活性增高，血中去甲肾上腺素浓度与体液异常程度相关，而与β受体应答性的改变关系更为密切。

心室某些区域缺乏交感刺激

迷走神经紧张度增高

与植物神经功能无关的T波异常：

心肌细胞钾离子转移：

身体结构正常变异：童稚型T波、两点半综合征、心尖现象

此外，尚有人认为此类T波异常有病理意义，例如КаРпман等认为运动员巨T倒置可能是低血钾或儿茶酚胺过多的毒性作用，使心脏发生非特异性坏死性损伤的结果。也有人认为健康青年人II,III,avF导联出现ST-T异常是因感染后心肌炎所致。

功能性T波异常的诊断标准及分类

凡在以R波为主的多个导联出现T波低平或倒置，但一般健康状态良好，能胜任较大强度的体力劳动，无器质性心脏病的典型症状及客观证据，亦可除外电解质紊乱及药物所致的T波异常者，再经相应的鉴别试验后，T波恢复正常者，则可诊断为功能性T波异常。

功能性T波异常的分类

根据功能性T波异常的病因分类

正常变异：幼稚型T波、两点半综合征、心尖现象等。

神经、精神性疾患所致的T波异常。

心外因素所致的短暂T波异常。

原因不明的T波异常。如可排除上述原因的“正常人”T波异常、运动员巨大T波倒置。

根据T波异常与心率的关系又可分为3种类型：

与正常或慢的心率相关的T波异常 当心率正常或缓慢时T波显现异常，而心率增加超过某个阈值时T波恢复正常。

与快心率相关的T波异常 当心率快速时T波显现异常，心率减慢时T波恢复正常。

与心率无关的T波异常 T波异常的出现与消失和心率无关。

各种功能性T波异常的分类及鉴别诊断表见表1

鉴别功能性T波异常的常用试验

氯化钾试验

试验原理：增加血清钾离子浓度后，可加快心室动作电位时相3的速度，缩短动作电位时间，使心室复极趋于一致，从而消除心室因非同步复极而致的T波异常。

试验方法： 10％氯化钾注射液40ml口服，服后30-60min可使T波正常化。

适应证：与心率无关的T波异常，β受体过敏综合征，直立性T波异常，焦虑及各种精神紊乱所致的T波异常。

临床应用体会：氯化钾试验对多种类型功能性T波异常均有快速扭转作用，几乎无假阳性，对心率无影响，方法简便，可作为功能性T波异常的首选试验方法。国外资料一般用10g钾盐口服，为避免顿服大量钾盐造成室速、室颤和停搏的致命性副作用，我们将氯化钾用量减到4g，但其阳性率可能有所降低。当氯化钾试验阴性时，再做异丙肾试验或心得安试验有时会成阳性反应。

异丙肾上腺素试验

试验原理：Sparks等发现异丙肾具有β肾上腺素能刺激作用而影响心室复极，此作用可被β 受体阻滞剂所阻断。Surawicz等的实验表明异丙肾能加速狗的心肌动作电位时相3，使动作电位发生非均一性缩短，它对缺乏交感神经刺激的区域的动作电位缩短更明显，而使功能性T波正常化。

试验方法：异丙肾注射液1mg，
加入5％葡萄糖注射液500ml，（每ml含异丙肾2vg）按6vg/min速度静脉滴注，一般4-6min可逆转T波异常。

适应症：与心率无关的T波异常。

临床评价：异丙肾是β受体激动剂，使心率加快，心肌耗氧量增加，使冠心病患者缺血性心电图改变加重，有利于功能性T波异常与冠心病相鉴别。该试验可作为β受体过敏综合征的诱发试验。我们体会，凡无交感神经兴奋性增高的功能性T波异常均可用此试验使T波正常化。

麦角胺试验

试验原理：麦角胺有明显减慢心率作用，可扭转与快心率相关的T波异常。

试验方法：静脉注射酒石酸麦角胺0.5-1mg或双氢麦角胺0.25-1mg，阳性反应多发生在5-15min。

注意：麦角胺能使冠状动脉收缩，而使冠心病患者T波异常加重，甚至诱发心绞痛，应慎用。

心得安试验

试验原理：从交感神经末稍释放的神经传递介质或给予外源性儿茶酚胺，必须与细胞膜上的相应α或β受体相结合，才能产生生物学效应。β受体过敏综合征的症状与T波异常是由于β体对激动剂过度敏感而致，β-阻滞剂可以增加迷走神经张力，降低拟交感神经的β受体兴奋性，缩短心肌复极时间，因此可以减少Q-Tc值，使异常 T波恢复正常。心得安是最常用的β受体阻滞剂，通过静脉注入或口服心得安则可使此类患者的ST-T改变恢复正常。而冠心病的ST-T改变是由于长期慢性缺血而致，一次量的心得安不会对这类T波异常产生立竿见影之效，所以心得安试验多呈阴性。试验方法：心得安注射液5mg加入5％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，注射后5-10min 可使T波正常化，也可将心得安片20-40mg顿服，一般在服后30-60min内出现阳性反应。心得安试验可使β受体过敏综合征、与快心率相关的T波异常恢复正常。

临床评价：绝大多数β受体过敏综合征在心率增快、心电图有ST-T改变时做心得安试验呈阳性反应。试验阴性者可做氯化钾试验，阳性者仍可诊断本症。器质性心脏病心得安试验多呈阴性，也有少数为阳性，可能因合并β 受体过敏所致。

阿托品试验

试验原理：阿托品类药物可降低迷走神经张力，又能增快心率，而使迷走神经紧张度过高引起的T波异常或 “与正常或慢的心率相关

的T波异常”正常化。

试验方法：阿托品注射液2mg静脉注射，注射后3-10min T波可直立。

表1中使功能性T波异常转为正常的其他方法较简单，不需在此解释。

氯化钾－心得安试验

试验方法使用10% 氯化钾注射液40ml+心得安30mg一次性经口顿服，服后在20、30、60、90、120分钟分别描记12导联心电图，结果分别经两名心电图医师诊断。阳性标准：在口服药物后2小时以内，原来心电图T波倒置或低平转为直立者为该试验阳性，未发生改变或改变不明显者为阴性。

关于这个试验我们做的工作很多，曾属于河北医大资助项目并获奖，资料选取对照组:病例选择近 7年来门诊及住院病人中确诊的器质性心脏病患者 460例中具有 T波低平倒置的患者 100例 ,男性 43例 ,女性 57例 ,年龄在 45 ±14岁 ,其中冠心病 67例 ,心肌炎 12例 ,心肌病 6例 ,其他 15例。试验组:选取 300例具有功能性 T波患者 ,其中男性 124例 ,女性176例 ,年龄在 39 ±12岁 ,试验前均停用药物 2天以上 ,经过化验、彩超、X线等一系列检查未发现明显器质性异常。所有参与试验者临床上均有胸闷、心慌、气短、头昏等症状 ,参加试验前均作平卧 12导联心电图一份。上述两组均剔除预激综合征、束支阻滞、左心室肥大等继发性 ST- T改变的病例。

结果分析对照组阳性率仅为 7% (7/100) ,试验组阳性率 93% (278/300)。两组比较相差非常显著 (P <0. 001)。

为避免顿服大量钾盐造成的副作用 ,本试验将氯化钾用量减到 4g,和心得安试验结合起来 ,即采取 10%氯化钾注射液 40ml+心得安 30mg顿服 , 观察 T波改变 ,有效降低了氯化钾副作用的发生 ,本次使用药物的剂量与国内吉氏相比有所[2]增大 ,服药方法有所不同。试验中未见引起高钾血症者。

功能性 T波主要分为 3种类型:与慢心率相关的 T波异结果显示:对照组只有 7例发生 T波的阳性改变 ,阴性率为 93%,说明本试验对器质性 T波几乎没有什么影响 ,对于阴性改变应以器质性 T波对待。试验过程中出现 T波明显改变的时间多在 25分钟 - 50分钟之间 ,试验组中年龄在 45岁以下的异常 T波均恢复正常。接受试验的所有患者 ,试验后的心率均明显下降 15 - 25次 /分 ,应与心得安的减慢心率作用有关 ,值得注意的是氯化钾及心得安的副作用 ,本试验组300例中出现 2例引起明显过敏、腹泻等不良反应。另外 ,有报道心得安试验引起支气管痉挛致死、口服心得安 30mg致严重休克等情况出现 ,本试验中未发现此类异常情况。因此提示我们在进行试验前 ,注意选择具有适应症的患者 ,对于西药过敏者应注意氯化钾的过敏反应 ,对支气管哮喘、心肺功能不全、低血压、心动过缓和房室传导阻滞、阿 -斯氏综合征等应列为禁忌 ,对心率在 75次 /分以下的患者尽量不要使用此试验 ,以防心动过缓引起突发事件 ,由于我们选取的病例严格 ,只出现 2例明显异常情况。

结果提示试验阳性者 , 可以用于指导临床治疗 ,采用钾盐、β-受体阻滞剂治疗会产生良好的效果 ,可以把氯化钾 -心得安试验用作器质性 T波与功能性 T波的鉴别手段。本试验的特点方便快捷 ,尤其适用于基层医院对器质性 T波的筛选。对于阴性患者给予必要的其他检查。

上述试验中的几个具体问题

试验结果的判断

阳性：异常的T波，试验后转为正常。

弱阳性：试验后T波较前明显改善，但未达到正常标准。凡弱阳性者改用另一种试验方法，均为弱阳性者按阳性判断，另一种试验阴性者则按阴性判断。

阴性：试验前后T波无明显变化。

试验方法的选择

请参照表1，根据T波异常所分布的导联及临床特征，大体归类，选择相应试验方法。若T波异常原因不明，则可根据T波异常时的心率来选择试验方法。根据我们的经验，首先做氯化钾试验初选，心率快者加做心得安试验，如心率慢者加做阿托品试验或异丙肾试验。而更多的试验采用氯化钾-心得安实验一起做，可快速检出功能性T波改变。

试验中应连续做心电监护

功能性T波异常试验时转为正常时间不等，且持续时间很短，有时瞬息即逝。一般氯化钾试验阳性表现仅几分钟，若按固定时间描记心电图常会遗漏部分阳性反应。

功能性T波异常的诊断应多种试验参照判断

每一例功能性T波异常都有各自不同的发病机制，对各个试验的反应不一，不能仅凭某一种试验结果简单地下结论，有时需两种以上的试验综合全面分析，才能使 T波异常的诊断明朗化。（参见表2）

表2

附：（摘自网络）

心尖现象又称孤立性负综合征，见于瘦长型健康青年，属于心电图的正常变异，表现在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立的T波倒置。心电图诊断在仰卧时，在体表心电图V4或/和V5导联出现孤立性波倒置，令患者右侧卧位时，这些导联的T波又可转变为直立图。

下载 (108.92 KB)

2011-11-20 20:29

上图患者男，30岁，平素健康，无器质性心脏病，本图为体检心电图。图A：仰卧位时的6个胸前导联心电图，V4导联可见倒置T波。图B：右侧卧位时的胸前导联心电图，V4导联的T波由倒置变为正常直立。

形成机制目前认为心尖现象可能是心尖与胸壁之间存在压力的接点有关，特别当记录电极与胸壁接触过紧时，干扰了心肌复极顺序而引起T波倒置。而右侧卧位时因心脏下垂离开左侧胸壁，T波则转为直立。

两点半综合征（摘自网络）

两点半综合症电轴+90度，II、III、aVF导联R波为主时，T波倒置，称二点半综合征。所谓两点半综合征是心电向量图上出现的一种QRS和T波电轴夹角的正常变异现象。由于其额面QRS波群的电轴指向+90度（相当钟表的长针），而T波的电轴指向-30度（相当钟表的两点半），这样的T-QRS波群就象钟表的两点半。其心电图特点表现为：1）I导联RS相等。2）II、III、aVF导联的QRS波群主波方向向上，而T波倒置。3）氯化钾试验可以使T波变为直立。