子宫腺肌症治疗答疑

什么是子宫腺肌症：

子宫腺肌症是子宫的非肿瘤性病变,但许多症状和体征与子宫肌瘤非常相似。子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，在月经期的时候,这些异位的内膜组织的出血直接进入肌层，会引起疼痛。随着血液的积累,周围的肌肉膨隆肿胀并形成纤维组织。这种肿胀位于子宫肌层内，称为腺肌瘤,因为在超声检查时感觉很像一个肌瘤并常与子宫肌瘤混淆。子宫腺肌症可以症状轻微或者完全没有症状,也会有症状非常重的患者,它可能会导致严重出血和月经期间严重痛经。大约10%的女性存在子宫腺肌症，因此，不如子宫肌瘤那么常见，但也有文献报道在40-50岁女性有70%存在子宫腺肌症。如果仅仅是影像学检查发现而没有症状，可以随访观察而不必急于治疗。

图示：左侧是常的子宫式图，右侧是腺肌症子宫的模式图，可见内膜植入到肌层中，可见子宫基层弥漫性增厚伴有斑片状植入的子宫内膜（这就是造成腺肌症症状的元凶）

子宫腺肌症的病因：

子宫腺肌病病因至今不明。专家认为可能的原因包括:

1植入组织生长一些专家认为,子宫腺肌症源于直接将内膜组织细胞从子宫内膜植入肌层。子宫的一些手术操作,比如剖腹产、流产手术可能直接将子宫内膜细胞植入到子宫肌壁。

2发育的起源其他专家推测,子宫腺肌症起源于子宫形成的女性胎儿时期，子宫肌肉层形成时部分子宫内膜组织沉积其中。

3与分娩相关的子宫炎症另一种理论表明子宫腺肌症和分娩之间的关系。在产后子宫内膜的炎症可能导致正常的组织层次断裂，造成内膜的植入。

4干细胞的起源最近的一个理论认为,骨髓干细胞可能入侵子宫肌肉,造成子宫腺肌症。
无论子宫腺肌症是如何形成的,它的生长取决于女性体内周期性激素的分泌。进入更年期后雌激素的产生减少,子宫腺肌症会最终消失。

子宫腺肌症的临床表现

1症状有些时候子宫腺肌症并没有症状，或者轻微的不适，有些患者症状会比较严重

（1）月经失调：主要表现为经期延长、月经紊乱、月经量增多，严重的患者可以导致贫血。
（2）痛经：月经期剧烈的绞痛或者刀割样疼痛，持续整个经期，并随年龄的增长不断加重，这通常是患者就医的主要原因。病灶位于子宫后壁常伴有经期的肛门坠胀感。痛经初期服用止痛药物可以缓解，但随着病情进展，痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加，使患者无法耐受。随着病情的进展会造成痛经的时间延长、直至非经期的持续疼痛。疼痛部位也会泛华，自感有宫腔外的疼痛。
（3）性交痛：影响正常夫妻生活，甚至成为离婚的诱因。
（4）经期之间的出血。

2体征妇科检查子宫增大到正常的2-3倍。临近经期，子宫有触痛感。尽管你可能不知道你的子宫增大,您可能会注意到,你的小腹似乎更大或有柔韧的感觉。子宫腺肌症患者，约一半患者合并子宫肌瘤。

子宫腺肌症的确诊

根据典型病史及体征即可作出初步诊断，结合影像学检查，如盆腔或阴道B超、MRI，CA125等可诊断，确诊需通过手术取得病变组织行病理学检查。

1. 影像学检查是术前诊断本病最有效的手段。阴道超声检查敏感性达80%，特异性可达74%，较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大，回声不均；子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大，局部隆起，病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围，对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚；局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影，边界模糊。

图示：子宫腺肌症的磁共振检查，可以看到子宫肌层明显增厚，内部的点片状信号就是植入到肌层反复引起疼痛的异位子宫内膜

2. 血清125部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高，这在监测疗效上有一定价值。

子宫腺肌症如何治疗

本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。

1. 药物治疗

l药物止痛治疗：对症治疗对症状较轻，仅要求缓解痛经者，可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬必得、消炎痛或萘普生等对症处理。

l激素治疗：对于有明显痛经的患者可以用激素治疗，如左炔诺孕酮缓释的宫内节育器（商品名：曼月乐），芳香酶抑制剂和促性腺激素释放激素类似物等。

2. 手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术，保守手术包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。
子宫切除术：适用于患者无生育要求，且病变广泛，症状严重，保守治疗无效。而且，为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。

图示：子宫腺肌症手术切除的完整标本,图中褐色部位是病变比较严重的区域。
子宫腺肌病病灶切除术：适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清，因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。

3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术（UAE）是治疗子宫腺肌病的方案之一。这是一种微创介入手术，通过只有1-2mm细的导管进入子宫的供血动脉，然后注射非常微小的PVA微球（300-500um），造成腺肌症组织营养和养分供应中断而坏死脱落，达到疾病治疗的目的，其作用机制有：异位子宫内膜坏死，分泌前列腺素减少，缓解痛经，减少月经量，降低复发率。

图示：选择性子宫动脉栓塞术的手术模式图，导管选择性进入子宫动脉后注射栓塞物质。

介入治疗法以栓塞颗粒阻塞患者子宫动脉，会影响到患者的子宫及卵巢的血运功能，导致患者妊娠受到影响，可能导致患者早产、流产、是患者剖宫产几率增加，此外也有可能导致患者不孕。子宫腺肌症介入治疗法是一种比较新的治疗手法，目前使用此方法治疗的患者较少，其长期疗效以及并发症方面尚不能明确，因此对于有生育要求的子宫腺肌症患者不建议使用介入治疗。
4. HIFU治疗 高强度聚焦超声（海扶刀）治疗子宫腺肌症主要适用于：临床诊断的子宫腺肌症（临床症状+US/MRI）

l子宫壁后壁≥3cm

l排除盆腔子宫内膜异位症

l下腹部无放射治疗史

l无镇静镇痛方案的禁忌症

HIFU消融治疗子宫腺肌症的原理：

l选择性消融部分子宫内膜异位病灶

l使病灶范围缩小

l异位的子宫内膜功能丧失

左图：为术前MRI增强：子宫后壁腺肌症； 右图：HIFU术后增强见后壁明显无灌注区域（消融坏死区）

HIFU消融治疗的优点：

l精准病灶定位

l非侵入性治疗，消融病灶

l无创

l无需麻醉

l不开刀、不流血

l可保留子宫

l安全、并发症少

l可重复治疗

选择HIFU治疗子宫腺肌病的常见问题：

(1)就诊须知：可以采用电话（029-89550039）、网络（何菊仙大夫、白昌民大夫）、好大夫在线（王超大夫）等方式预约，西北妇女儿童医院海扶刀门诊，地址：陕西省西安市雁塔区雁翔路1616号；

(2)就诊时请带好既往病例资料，如超声检查等；

(3)手术安排：

l根据病友个人生理周期，决定手术时间，一般在例假结束后，请提前预约床位，以便及时住院治疗。

l入院完善相关检查后即安排手术，术后第二天即可出院。

（4）术后费用：目前我院HIFU刀入院治疗，平均住院日4天，总花费13000-14000RMB；

子宫腺肌症目前的诊疗现状：

子宫腺肌症保守治疗的难度大，副作用大，无论是外科局部病灶的切除，还是药物的干预，疗效都比较差，且复发率也比较高，除非切除子宫，否则目前任何治疗方式都无法根治子宫腺肌症。
HIFU是治疗子宫腺肌症比较有效的一种方式，具有安全性高、副作用小、并发症少、治疗后恢复快、可重复性治疗的特点，得到了广大妇科专家的认可。超声消融治疗腺肌症主要是以减轻或缓解腺肌病相关症状、提高生活质量、保留子宫、不干扰内分泌、保留生育功能为主要目标，有效避免了开刀的痛苦，即使子宫腺肌症复发也可以再次治疗，不会对身体有伤害，这对子宫腺肌症患者来说是一种福音。