心衰、心功能差、左室EF低的病人能不能做心脏外科手术？

随着医疗水平的提高、心脏超声检查的普及、急性心肌梗死病人急诊介入治疗的成功，临床上遇到的左心室EF下降的病人越来越多。这些病人可能有瓣膜狭窄或者关闭不全，需要做瓣膜手术；可能有冠状动脉狭窄，需要做冠状动脉搭桥手术；可能有室壁瘤需要切除或者心室扩大需要进行左心室成形。这些病人往往病情重、症状严重，经不起等待。然而，我在临床上经常遇到病人被其它医疗中心拒绝，有的是EF值介于40%-50%之间的，很多医院说这些病人手术风险大；还有的病人EF值在40%以下，就直接被告知不能做心脏外科手术。这些病人有的辗转打听到我这里，经过详细的评估，完成了手术，很快顺利出院。但可能有更多的病人就此失去信心，无奈放弃。因此，我决定写这篇文章，希望能给这些病人一些帮助。

2009年，国内心脏外科权威赵强教授到瑞金医院心脏外科主持工作，之后科室获得了巨大的发展。我们科是国内著名心脏外科中心，也是全国最著名的冠状动脉外科中心。因此，从早期就接受很多冠心病并发症，心脏功能严重受损，左室EF降低的病人，建立了一整套完善的诊疗常规，使低EF病人的手术成为常规手术。我于2014年在美国进修心力衰竭的外科治疗学成回国后，将心力衰竭治疗理念与新技术用于临床，使得心衰病人的外科治疗成功率再度上升，结合术后随访和规范药物治疗，远期又进一步取得了极好的效果。

左室EF多少是低？

左室EF值代表了心脏收缩时的排血能力。正常的左室EF应当大于60%。EF50%-59%属于轻度心功能减退；35%-49%属于中度心功能减退；小于35%属于重度心功能减退。正如开篇所说，很多中心把EF介于40%-50%的病人就认为是非常高危的病人，这些病人，在我这里，基本上认为与正常EF值病人差别不大，可以直接手术，恢复期也接近；EF值小于40%的病人，很多中心认为不能手术，在我这里，通过仔细评估，设计理想手术方案，绝大多数都进行了手术，并取得了良好效果。下文中，我谈的主要是EF值小于40%的病人。

左室EF低能做手术吗？

能不能做手术，其实是病人的病情决定的，医生需要根据自己的知识和经验作出合理的选择。

主动脉瓣重度狭窄的病人，即使EF值20%，我们也会尽量为病人手术，因为术后患者主动脉瓣的阻力降低，心脏功能很可能会改善。

主动脉瓣关闭不全的病人，根据美国和欧洲的瓣膜指南和心衰指南，手术会比不手术的结果好，所以EF值低的病人也应当手术，当然风险比一般病人要高。

二尖瓣狭窄一般不应当合并左室EF值下降，因此如果EF值下降，可能合并其它疾病，比如冠心病、扩张型心肌病、风湿性全心炎。冠心病扩心病按照后面所说处理，如果合并风湿性全心炎就要做多巴酚丁胺激发的心脏超声，如果有左心功能储备的可以做手术，如果储备不足的，就不能做外科手术。

二尖瓣关闭不全的话，病因比较多，要具体分析。如果原发病是二尖瓣关闭不全，时间长了造成左室收缩功能减退，EF下降，我们同样是做多巴酚丁胺试验来决定。如果原发病是扩张型心肌病，继发的造成了二尖瓣关闭不全。很多心内科医生和心外科医生会有不同的认识。心内科医生会认为，只需要药物治疗，或者有指征的话装CRT治疗，药物治疗如果不能改善二尖瓣返流，CRT也没有指征，就只有等今后心脏移植了；而很多心脏外科医生会直接让病人做外科手术，二尖瓣修复或者换瓣。其实，扩张型心肌病造成二尖瓣关闭不全，首先应当让病人接受规范的药物治疗。药物治疗对初发的扩张型心肌病有效率达到85%，很多病人二尖瓣返流减轻到正常或者接近正常，可以避免外科手术。但是，对于那部分二尖瓣关闭不全没有减轻的病人，如果不进行外科干预的话，由于二尖瓣返流大大加速了心衰的发展，会导致病人很快需要心脏移植。因此，我们会给这些病人进行多巴酚丁胺试验，如果可以，给他们修复二尖瓣或者换瓣，使病人需要接受心脏移植的时间向后推迟，从而延长了病人的生命。冠心病病人的二尖瓣关闭不全很少单独存在，往往需要进行冠状动脉搭桥手术，同时进行二尖瓣手术。

冠状动脉粥样硬化性心脏病及缺血性心肌病的患者，如果EF很低，根据指南，如果有左主干严重狭窄、或者有前降支严重狭窄的多支血管病变，手术指征非常强；如果是普通的三支血管病变，则需要进行同位素检查，如果有心肌存活有心脏缺血，则应当手术。这些病人如果合并室壁瘤，则同时需要切除室壁瘤；如果是缺血性心肌病心肌收缩普遍减弱，则进行左心室成形术；如果合并二尖瓣较重的关闭不全，则同时进行二尖瓣置换或者二尖瓣成形。

左室EF低增加多大手术风险？

欧洲胸心外科协会统计了几万例病例，建立了一个EuroScore风险评估模型。普通心脏外科手术，手术预期死亡率约1-2%。根据我们的经验，EF值40-50%的病人手术预期死亡率与此接近，EF小于40%的病人，预期死亡率约3-5%，特别重的病人会在5-10%左右。

怎样能够提高低EF值病人进行心脏外科手术的成功率？

1.治疗理念的转变：心功能好的心外科手术病人，手术成功治疗就完成了；而低EF值的病人，治疗的是慢性心衰状态，外科手术是其中的一个环节。因此需要擅长心衰综合治疗的医师来主持。

2.治疗决策的制定：心功能好的心外科手术病人，手术方案制定比较简单，针对病因搭桥或者瓣膜修复或置换就可以。而低EF值的病人的手术计划的制定就比较复杂，术前除常规检查外，还要进行磁共振检查和心脏同位素检查，全面评估心脏的状态，加重心衰的因素，制定需要做的手术内容；还要根据病人的年龄和身体状况，决定病人的手术方式，对年轻体壮的病人，要做得彻底，获得良好的远期效果，对高龄虚弱的病人，则手术要做得小些，不要手术做得太大，解决最急需的问题即可。病人的后续结果很可能90%在手术前就已经被决定了。因此，医生对心力衰竭的经验和专长非常重要。

3. 手术过程的实现：

完美的心肌保护，要求我们尽量优先选择不用体外循环、优先选择不停跳、优先选择好的停搏液；手术医生要熟练的进行操作，同时保证完美的效果；如果停体外循环困难，要尽早决定使用IABP或者ECMO等支持设备，拖时间太久会增加失败的风险。

4.术后的全方位处理，防患于未然：心功能差的病人必须恢复过程非常顺利，一旦遇到波折，就容易导致全盘失败。针对病人常见的恢复问题如营养、感染、心功能维持、各种心律失常的处理、室性心律失常等都有前瞻性的认识并有相应的对策和预防措施，这也是提高成功率的关键。

5.先进的心室辅助技术支持：对于心功能临界状态的病人，有时药物支持效果不好，IABP的支持力度也不够的情况下，需要安装ECMO（体外膜式氧合）来短期支持心脏，给心脏恢复的时间，这个设备可以理解为一个能使用2周到一个月的人工心脏。ECMO的使用需要团队的经验，否则容易出现并发症并导致失败。我们ECMO小组的安装数量多，经验丰富，质量也是领先的。这使得重病人又多了一重保障。

怎样提高低EF值病人手术后的远期疗效？

我经常对低EF值的病人说，他们有两个病，一个是外科手术处理的病，在手术后已经痊愈；还有一个病是慢性心力衰竭，需要按照慢性心力衰竭的原则进行长期的药物治疗及其它治疗。因此，术后随访中，对病人按照慢性心力衰竭的治疗原则，通过药物严格控制血压及心率非常重要，血压收缩压目标90-120mmHg，根据病人年龄及其它情况，我会为每个病人制定不同的血压目标；心率的控制目标是静息心率60-70次/分。慢性心衰的治疗非常重要，我曾经遇到一个病人，在4年前手术，做了搭桥+二尖瓣手术，术后早期非常好，心脏也缩小了，但是，由于没有好好控制心率血压，术后两年开始心脏再次扩大，当我看到他时已经是为了评估是否要进行心脏移植了。

说了那么多原则性的问题，大家可能没有感性的认识，下面介绍一些实例：

高先生，73岁，冠心病三支病变，应当做冠状动脉搭桥手术。因为左室EF43%，被北京某著名心脏中心拒绝，慕名到我这里，很快安排手术，做了非体外循环冠状动脉搭桥术，术后很顺利，7天出院。

林先生，57岁，冠心病，三支病变，应当手术。因为左室EF 30%，被上海的其它心脏中心拒绝手术。慕名到我这里看，经过详细的检查后，做了冠状动脉搭桥+保留全部瓣下结构的二尖瓣置换术+三尖瓣成形术。术后很顺利，两周出院。出院时心超左室EF48%。出院后继续在我门诊接受心衰的药物治疗。术后1年时，心超EF 59%，基本上在正常范围了。

张先生，70岁，冠心病，合并主动脉瓣关闭不全，左心室极度扩大，EF31%。北京某著名心脏中心通知他做心脏移植。病人慕名到我们这里，经过详细评估，做了冠状动脉搭桥+主动脉瓣生物瓣置换+左心室成形手术。术后左心室明显缩小，出院时EF29%（这是因为术前有主动脉瓣关闭不全，EF值被高估，术后是真实的EF值）。出院后继续慢性心衰的药物治疗。一年复查时，左心室只比正常略大，EF值达到39%，活动能力很好。最近抗心衰新药诺欣妥在国内上市，在我的指导下开始使用诺欣妥治疗。

阎女士，37岁，发现扩张型心肌病9年，一直在心脏内科接受规范的慢性心衰药物治疗。刚发现扩张型心肌病时，二尖瓣反流是轻度的，后来逐渐加重，到我这里时反流已经是重度。经过多巴酚丁胺试验评估，心脏仍有储备的收缩能力。病人接受了保留全部瓣下结构的二尖瓣置换+三尖瓣成形术。术前EF 37%，出院前35%（同样，术后EF是真实的，术前的是因为返流而高估的）。出院后继续在我门诊进行心衰药物治疗，术后1年半复查心超，EF45%，并且左心室比术前明显缩小，只比正常略增大。

文先生，57岁，13年前在北京某著名心脏中心进行了冠状动脉搭桥手术。半年前开始出现活动后胸闷气促症状，心超发现有室壁瘤和二尖瓣重度反流，EF 35%。到原来手术的心脏中心不收，到四川最大的心脏中心也不收，慕名到我这里。经过详细检查后，做了室壁瘤切除+保留瓣下结构的二尖瓣置换。针对病人搭过桥、二次手术的情况，我们采用了前外侧切口，手术过程非常快，出血少，恢复很快，一周就出院了。出院时EF 28%，经过半年的药物治疗，现在EF 35%，活动能力都很好。

综上所述，我中心每年要进行100例左右低EF值病人的外科手术，95%以上结果很好。成功的关键还是要按照慢性心力衰竭的治疗理念、制定最适合病人的手术策略、围术期充分预防并发症、术后坚持慢性心衰的药物治疗，才能获得最好的手术效果。

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