少见”肿瘤不少见：间质瘤、神经内分泌瘤、假粘液瘤的秘密

说起腹部消化道肿瘤，大多数人可能第一反应就是胃癌、结肠癌和直肠癌，的确，这些肿瘤的发病率很高，恶性程度也很大，作为“鼎鼎大名”般的存在确实让人久仰不已。但是除了这些“名门望族”之外，消化道还有一些冷门的肿瘤，包括胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤及腹腔假粘液瘤等，随着时代的变迁，这些肿瘤的发病率也在逐年上升，并成为威胁人类生存的隐患之一，今天我们就来谈谈这些“少见”的肿瘤，多一分认识，多一份安全，了解这些肿瘤的来龙去脉，也许今后“少见”将不再少见。

1.胃肠间质瘤：亦正亦邪难辨，似是而非可究

胃肠道间质瘤（又称GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其中60%~70%发生在胃，约20%~30%发生在小肠，组织学上主要以梭形细胞和上皮样细胞呈束状交叉或弥漫性排列为特征。胃的GIST约占胃肿瘤的3%，可发生于各年龄段，高峰年龄50~70岁，男女发病率相近。

GIST呈膨胀性生长，可向粘膜下或浆膜下浸润形成球形或分叶状肿块。肿瘤可单发或多发，直径从1cm到20cm以上不等，质地坚韧，境界清楚，表面呈结节状。瘤体生长较大可造成瘤体出血、坏死及囊性变，并在粘膜表面形成溃疡导致消化道出血。

GIST的生物学行为从形态学良性、潜在恶性到低、中和高度恶性形成一个连续谱,整体上来看属于良恶交界性肿瘤。按WHO软组织肿瘤分类的肿瘤生物学行为分为良性、中间性（局部侵袭性）、中间性（偶有转移性）和恶性四类的标准来看，文献中报告的GIST体积＜2cm、核分裂数仅1~2个/50HPF，亦偶可发生转移。许多学者推荐依据肿瘤大小和核分裂数来估计转移的危险性。

瘤体小时，通常无症状。常在体检、X线、胃镜检查、CT检查或在其它手术时偶尔发现。肿瘤大，可出现非特异性症状，与部位有关。患者可有不适、上消化道溃疡和出血；亦可有腹痛、腹块、梗阻、便血或穿孔等。恶性肿瘤可有体重减轻、发热，腹腔播散和肝转移时也可出现相应症状。

首选手术切除。术后切缘阳性或高度恶性者应予辅助治疗。复发或转移者，甲磺酸伊马替尼（格列卫）是首选药物治疗，根据具体情况采取结合手术治疗。其转移方式与癌不同，以腹腔种植和血行转移为主，淋巴结转移的发生率低于10%，故不主张进行淋巴结清扫。对于高危病人:肿瘤直径>10cm、腹腔内肿瘤破裂者建议至少服用伊马替尼1年。

2.神经内分泌肿瘤：曾似天涯塞鸟，今如霹雳弦惊

根据WHO对神经内分泌肿瘤的规定及病理分级分为G1-3三个级别，其中分化较好的神经内分泌肿瘤包括G1和G2命名为神经内分泌瘤，分化差的神经内分泌肿瘤主要是G3命名为神经内分泌癌。

神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右。欧美人群的神经内分泌肿瘤的发病率大在2.5～5人/10万人，在过去30年内发病率增加了5倍，相比其他肿瘤，神经内分泌瘤的发病率的增加更加迅速。曾经遥远的神经内分泌瘤目前已经逼近我们的日常生活。

神经内分泌瘤分根据是否有内外分泌功能分为功能型和无功能型两类。非功能型主要表现为非特异性的消化道症状，诸如腹痛、腹胀等；功能型表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如低血糖、哮喘、糖尿病等。功能型主要以胰腺神经内分泌肿瘤居多，包括胰岛素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤等。

神经内分泌肿瘤的分级主要是依据病理诊断和免疫组化，核分裂象数1/10高倍视野或Ki～67指数≤2%划分为G1，核分裂象数2～20/10高倍视野或Ki-67指数3%～20%划分为G2，上述两者倾向于良性，核分裂象数>20/10高倍视野或Ki-67指数>20%划分为G3并定义为高度恶性的神经内分泌癌。腹部CT、内镜、超声内镜、PET-CT等对于神经内分泌肿瘤的诊断具有重要意义，但最终确诊的金标准仍然是病理检查。值得注意的是生长抑素受体显像是一项重要而特别的检查，对于神经内分泌肿瘤的奥曲肽治疗具有独一无二的特别意义。

手术仍然是神经内分泌肿瘤最为主要的治疗方式，也是唯一的根治方法，对于较为局限的肿瘤通过手术有治愈的可能。进展期或转移性神经内分泌肿瘤主要通过药物进行全身治疗，包括联合化疗、靶向治疗、生物治疗等，生物治疗和靶向治疗是G1、G2级神经内分泌肿瘤的主要药物治疗，目前用于神经内分泌肿瘤生物治疗的药物主要是生长抑素类似物，包括奥曲肽和兰瑞肽，而对于G3肿瘤细胞毒性药物化疗仍然是主要治疗方式。

3.腹腔假粘液瘤：农村包围城市，温水慢煮青蛙

腹腔假性黏液瘤是一种临床十分罕见的疾病，多属于低度恶性，其特征是腹腔内有大量的黏蛋白聚集形成粘液。大多数来源于阑尾或卵巢癌，男性患者多为青壮年，多发于阑尾，女性患者多见于绝经后，多发于卵巢。发病率：1-2/百万/年。女性多于男性（2-3:1）。

腹腔假粘液瘤分为播散型和腹膜型两种。播散型多起源于阑尾粘液腺瘤，产生大量黏蛋白，但是粘液上皮细胞成分少，细胞异型性和增生不明显，预后较好。腹膜型多源于卵巢，会产生更多的粘液上皮细胞，预后较差。

其临床表现是以腹腔内大量粘液性腹水合并有上皮性粘液肿瘤为特征的临床症候群。其表现并不特异，往往是以反复出现的腹水为主要表现，往往需要多次手术反复清除粘液，并且由于粘液粘性较大，最终逐渐形成粘连机化导致不可逆转的粘连性肠梗阻并逐渐出现衰竭死亡。

传统治疗方法是多次手术切除，而目前认为的最佳方案是减瘤手术联合腹腔热灌注化疗。手术减瘤的要点包括清除粘液性腹水、粘液性胶冻，切除右半结肠及大网膜，部分小肠切除，清除较为关键部位的粘液肿物，如胃及十二指肠的前后方、结肠脾曲、直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝内肿瘤，因为这些部位肿物长大后会造成肠梗阻。腹膜腔内化疗（和全身性化疗相比，腹膜腔内用药浓度可以提高数倍）可以控制腹膜病变的进展。有研究证实粘液易溶于糖水中，被稀释彻底而清除，从而收到延缓复发，减少手术次数的疗效。

腹腔消化道肿瘤种类有很多，除了这三种之外还有更为冷门的肿瘤诸如间皮瘤、小肠肿瘤等尚需我们继续努力一一攻克，其实，无论是哪种肿瘤，最为主要的原则都是早期发现早期治疗，希望随着社会的进步，能够使癌症普查的观念深入人心，挽救一位患者，幸福一个家庭。