奇怪的“肾炎”

6月下旬的一天，诊室里来了一对父子，父亲满面愁容地告诉我，他儿子今年19岁，患“慢性肾炎”近1年，在当地医院用中西药治疗，病情时好时坏。此次来京曾在外院就诊，有医生建议行肾脏穿刺活检以明确诊断，因为害怕行肾穿，才经人介绍来到我的门诊寻求中医治疗。

在父亲焦急的叙述过程中，我仔细翻阅患者的就诊记录：患者半年前体检时发现尿蛋白阳性，此后多次复查尿常规：尿蛋白在0~++之间，当地医院诊断为“慢性肾炎”，予洛汀新5mg QD、黄葵胶囊5粒Tid（标准的中西医结合治疗方案）治疗至今。

患者目前饮食正常，大便干、2~3日一次；入睡约需1小时，有梦，夜尿3~4次，每夜睡7~8小时；腰稍痛，下肢不肿。舌红苔薄黄，脉弦滑。按照常规，辨证为阴虚内热扰心，治以滋阴清热安神之法。为明确目前情况，嘱患者第二天复查，结果尿常规阴性，尿蛋白定量0.16g/24h，属正常。

这时，我想起患者之前多次尿常规检查显示，尿蛋白有时阴性、有时阳性。虽然，间断中西药治疗，但奇怪的是治疗与蛋白尿的波动并不一定同步，也就是说，不治疗时尿蛋白有时阳性、有时阴性，治疗时尿蛋白也有时阳性、有时阴性。这时，患者父亲又问我，真的要做肾穿检查才能明确诊断吗？这个病会不会影响结婚生子？能不能单用中医治疗？

我理解来自农村的父子俩对肾穿的恐惧和父亲对独生子传宗接代的期望，我也理解他们对中医的信任。但我也只能说肾穿是目前最有可能明确慢性肾炎病理诊断的方法。看着父亲眼中逐渐褪去的企盼之光和笼罩在面庞上的失望，看着小伙子瘦高的身材（身高1.83米，体重60kg），我的脑海中闪过一道亮光：他真的是慢性肾炎吗？会不会是……？我马上建议他们再做一次腹部B超检查。父亲困惑地问：我们在当地已经做过多次肾脏B超，并没有发现什么异常啊。我说：以前都是看肾脏，这次我想看看肾脏的血管。因为，有些尿蛋白是由肾的血管问题导致的，父亲的眼中似乎又有了些希望之光……

三天后，这对父子又来到我的诊室。B超回报：左肾静脉受压，符合胡桃夹现象。我尽量通俗易懂地向他们解释胡桃夹现象的成因，并告诉他们不用做肾脏穿刺了。考虑到他只是间断出现蛋白尿，可暂停服药，注意别长久站立、过度劳累，观察一段时间。大部分青少年患者，随着年龄增长，体重增加，相关症状可以逐渐减轻。如出现持续蛋白尿，再考虑中西医保守治疗、或手术、或介入治疗等。我的解释终于打消了他们的疑虑，看着他们如释重负地走出诊室，我的心里也好像轻松了许多。

作为中医，从传统角度来看，患者只要症状、体征、舌脉等四诊资料齐备，就能给出辨证、治法和处方，标准的诊疗程序就结束了。在没有其他医学体系的传统环境中，只要理法方药统一，一般是不会受到质疑的。如果能见到一些效果，更可以沾沾自喜了。

但是，在传统中医与现代医学并存的真实世界中，就必然会形成相互的审视、对比和评价局面。需要承认的是现代医学的检查方法，发现了许多传统中医未曾见过的疾病，在这个全新的领域中，我们每天都会面临新的挑战：面对这些新的疾病，中医要如何探索与适应？中医真的能以不变应万变吗？“辨证论治”真的能包打天下、适用于所有的疾病吗？

事后，通过文献检索发现，中医治疗胡桃夹综合征的报道少得可怜（不突破个位数），而且都是短期治疗，无长期随访。面对这类传统中医并无经验、疗效未知的疾病，中医治疗在有效性、安全性和卫生经济学方面经得起审视吗？

一般人总是要医师去做点什么，医师也不希望自己什么都没办法做，但有时什么都不做的确最好^[2]。

老子说：“知足不辱，知止不殆，可以长久。”在新的时代、新的环境、新的疾病面前，中医是否也应该有所为、有所不为呢？

附：胡桃夹综合征^[1]

胡桃夹综合征，又称为胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征，是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中，穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列症状的疾病。

目前比较公认的诊断标准为:(1)尿红细胞形态为非肾小球性,即尿中红细胞形态正常(>90%)。(2)尿中钙排泄量正常(Ca/Cr:<0.20),24h尿钙排泄量 <4mg·kg^-1·d^-1。(3)膀胧镜检查为左侧输尿管喷血。(4)肾活检为正常或轻微病变。(5)腹部B超、CT和M RI表现为左肾静脉受压、扩张。(6)下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍,左肾静脉与下腔静脉压力差在4mmHg(5cmH₂O)以上。(7)排除其他病理情况,如结石、感染、外伤、肿瘤、肾小球疾病、凝血功能异常、泌尿系结核和吸虫病。

参考文献

[1] 刘震杰，李鲁滨，沈来根. 胡桃夹综合征诊治进展. 中华外科杂志. 2007，45（10）：714—716

[2] 美·杰若·古柏曼. 医生如何想. 长沙：湖南科学技术出版社2012，139