101,纤维支气管镜对肺结核病诊疗有什么主要作用？

一．纤维支气管镜对肺结核病检查适应证

1。临床有可疑支气管结核症状，如剧烈的阵发性．刺激性干咳，以及不明原因的咯血．气短．排菌等。

2．X线检查有可疑支气管结核或（和）支气管阻塞征的病人，如下叶肺结核．肺不张．张力性空洞，以及局限性阻塞性肺气肿等。

3．有可疑支气管瘘管的病人，如结核性淋巴结支气管瘘，食道气管瘘。

4．需排除支气管及肺部肿瘤病人。

5．X线肺部阴影既不能确诊，又不能排除肺结核的病人，在支气管镜下获取各种标本，如吸取气管支气管内的分泌物．冲洗灌洗物．拭子．活检．刷检．盲检等，以及进行细菌学．组织学．病理学检查。

6．不明原因和部位的反复少量咯血，观察咯血的来源。

7．肺结核排菌病人，确定排菌来自何侧肺内。

8．局限性选则性空洞造影。

9．术后吸引痰液。

纤支镜检查禁忌证：

1．病情危重．心肺功能明显减损者（抢救性病例除外）；

2．1～2周内有大咯血；

3．重症高血压．冠心病及严重心律失常病人；

4．呼吸道急性炎症期病人（治疗目的者除外）；

5．不能纠正的出血倾向；

6．严重的上腔静脉阻塞综合症；

7．疑有主动脉瘤；

8；气管部分狭窄，估计纤支镜不易通过，且可导致严重通气受阻；

9．尿毒症，活检时可能发生严重的出血。

纤维支气管镜直视下肺结核的典型表现

1．炎症型：表现为局部或弥漫型粘膜浸润．粘膜充血．水肿．糜烂．吸引易出血，部分病人叶．段支气管开口处还可见脓性分泌物溢出，急性炎症消退后，局部粘膜粗糙或潮红。（图略）

2．结节型：主要呈增生的肉芽组织，诚多发性小结节或结节状突入小管腔，表面常有白色坏死物形成的伪膜或干酪样物质覆盖，有时结节呈鱼肉状，活检时不易出血，这些常是结核的独有征象，部分病人增生的结节酷似癌性新生物，两者不易鉴别。结节阻塞叶．段支气管可造成阻塞性肺炎或不张，少数病变轻微者仅表现为局部粘膜隆起。（图略）

3．纤维化狭窄型：这类病人多数病程较长，随着炎症与修复过程的交替，纤维组织增生导致管腔狭窄或完全闭塞，气管．支气管可扭曲变形，部分病人狭窄呈漏斗状，粘膜苍白，个别叶．段支气管管口消失，，仅剩下不易察觉的痕迹，易造成漏诊。（图略）

4．管外压迫型：极少数病人仅表现为气管旁淋巴结肿大所致的轻度压迫征象．局部粘膜正常，常规活检不易确诊。另据文献报道，经金属气管镜观察2％～8％的成年病人，15％～30％的青年原发型结核在镜下可见淋巴结破溃造成的气管瘘。（图略）

纤支镜在支气管内膜结核诊断中的应用

当前，纤支镜检查仍是诊断支气管结核最敏感．特异的方法。继发于肺结核的支气管结核病变多累及主支气管．两肺上叶．中叶及舌叶支气管，常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄（43％）．充血水肿（20.6%）．糜烂溃疡(18.2%)．疤痕狭窄(18.2%)。因操作技术及选择病例类型的关系，经纤支镜的各种检查方法阳性率各家报道差异很大，国内报告刷检阳性率为7.8%—89.7%。国外则对组织活检予以肯定。

其它类型肺结核的诊断作用

浸润型肺结核 其它肺实质内的结核病，如瘢片状阴影，孤立性结节，空洞性病变等，一般也以经支气管镜肺活检和刷检的诊断率高。

粟粒性肺结核 粟粒性肺结核的病变多在肺间质，痰涂片常常不易查到抗酸杆菌，故临床上的细菌学诊断很困难，纤支镜直视下也难于发现病变，支气管腔内活检和刷检的阳性率也很低，对此类病变若行经支气管肺活检(TBLB)或经支气管肺刷检则可以获得较满意的效果。Willcox等曾报道41例痰菌阴性的粟粒型肺结核，行支气管肺活检和刷检的诊断率为83％。其中刷捡为57％，活检为73％。国内胡华成报告6例粟粒性肺结核中有4例经支气管肺活检而确诊，

肺不张 纤支镜检查在诊断结核所致的肺不张中，虽然不如对肺癌所致的肺不张诊断率高，但也可达到67％～75％。结核性肺不张在纤支镜直视下可见受累的支气管脊增宽．变厚，支气管开口粘膜充血水肿或伴糜烂，肉芽小结节以及粘稠分泌物阻塞，导致支气管开口变窄甚至完全使相应的肺叶或肺段含气不良或肺完全不张，而由肺结核的纤维瘢痕组织所致的肺不张，纤支镜直视下则可见相应的支气管粘膜苍白，粗糙皱缩，纵行皱壁增深，管口不规则，活检时由坚韧感，不易获取组织，而应伸入刷检或行支气管肺泡灌洗(BAL)，则易获得阳性结果。