瘢痕指南

国际疤痕治疗指南（最新）

2016-06-30 外科事业部 痕美无痕

2002年，一个国际咨询小组召开会议，评估科学文献以及在文献的支持下制定预防和治疗病理性疤痕的指南。新兴的临床数据，新的治疗方案，以及技术进步为重新检索文献和回顾先前顾问组定下的指南提供了保证。

2014年，为了更新病理性疤痕的治疗方案，以反映当下最佳实践标准，提供多种可循证的治疗方案，国际疤痕管理顾问小组修订原2002年出版的版本，制定出最新的一版疤痕管理指南。

疤痕分类

国际疤痕顾问小组成员一致认为2002年指南中的疤痕分类系统仍然适用。如下表：

对于高风险的伤口，以硅为基础成分的产品是首选预防措施。硅凝胶或片材应在伤口或切口愈合后使用，并至少使用1个月。对于硅胶片材，建议每天最少保持接触患处12小时，如果可以，持续覆盖24小时，建议每天清洗两次。对于日常活动，较大面积的部位，面部，以及在炎热潮湿的环境下，霜状或软膏状的硅凝胶比硅凝胶片材更好。严重的时候，最好合并使用病灶内注射皮质类固醇。

在隆起不严重的情况下，可以选择硅凝胶或片材（推荐），低敏性微孔胶带，或准备好的洋葱提取物。虽然含洋葱提取物也有一些支持的论文，但研究报告呈阴性结果，产品含多种活性介质，阳性结果的研究数量有限，并且潜在的偏见排除了所有对于洋葱提取物制剂明确疗效的所有因素。如果使用洋葱提取物制剂，建议每天使用2次，使用时长3个月以上。

上图：术后或外伤后预防增生性疤痕或疤痕疙瘩（蟹足肿）的护理方案。a推荐的选项。

未成熟或有红斑的增生性疤痕

因为这些疤痕可能发展为增生性疤痕，我们建议根据列出的预防方案治疗，包括使用硅凝胶，低敏性纸带，和洋葱含提取物制剂。在预防工作无效，红斑持续超过一个月的情况下，对其管理应该过渡到线性增生性疤痕（细节见手术或外伤导致线性增生性疤痕），或者可以每月一次照射脉冲染料激光治疗，持续2至3个月。如果疤痕对脉冲染料激光仍无反应，可以使用点阵激光治疗或采用线性增生性疤痕治疗方案。

上图：增生性疤痕的管理方案。浅灰色表示最初的管理策略; 深灰色表明次级管理选项。PDL，脉冲染料激光。a较好的初始选择。b 2.5至20毫克/毫升（面部）; 20至40毫克/毫升（身体）。c对于严重病变的替代治疗方案包括博来霉素、丝裂霉素C、激光疗法、冷冻疗法。d疤痕的预防和治疗不应该在上皮细胞未形成和伤口未稳定之前开始。e组合和替代疗法包括按摩、物理治疗、皮质类固醇激素、拉力缓解手术治疗、切除、移植或皮瓣覆盖、水胶体敷料、抗组胺药和激光治疗。

手术或外伤造成的线性增生性疤痕

现有随机对照试验数据的基础上，硅凝胶或硅胶片材是线性增生性疤痕优选的一线治疗。当2个月持续使用硅凝胶或硅胶片材不见效，或当疤痕严重，瘙痒，或两者兼有的情况下，建议辅助使用病灶内注射皮质类固醇或5-氟尿嘧啶（5-FU）。临床医生应知晓使用5-FU的禁忌症，包括贫血，白细胞减少，血小板减少，怀孕，骨髓抑制，和感染。 5-FU的副作用通常为注射部位疼痛，色素沉着，皮肤发炎，溃疡。

脉冲染料或点阵激光治疗是线性增生性疤痕的二线治疗，很多情况下甚至是一线治疗。若一线治疗未能生效时，也可使用压力治疗。大多数患者单独使用压力治疗是不足够的。如果12个月的保守治疗不成功，那么应考虑手术切除以舒缓患处拉力，术后使用硅凝胶和硅胶片材治疗。手术干预对于延迟愈合或结疤时出现功能障碍而导致过度生长的疤痕的一种明确的治疗方案。患处内张力的存在是导致增生性疤痕的主要因素。当制作治疗方案时理解张力对于病理性疤痕的作用是非常重要。当张力严重，增生性疤痕出现时，就需要以手术来缓解张力。在没有明显的张力的情况下，建议让疤痕自然逐渐萎缩；在进行手术干预前，需要对患处进行1年的观察。当疤痕仍处于活跃期，炎症还存在的情况下，这个等待期很关键；专家组认为，手术切除对于疤痕并不那么有利。

关于手术技巧，Z-成形术或W成形术可适当减少疤痕的张力，从而降低复发的风险。小波切口方法（或S-成形术）也被用于长的线性增生性疤痕的重建，效果不俗7。植皮或局部皮瓣可以用于治疗较大的疤痕。缝合技术可以长时间舒缓皮肤疤痕张力。建议手术以后辅以治疗以防复发，但并没有一个单一的治疗方案是最值得推荐的。先进的生物疗法，如真皮支架，矩阵模型，或上皮细胞悬液，旨在促进伤口愈合的方法可能有利于术后疤痕的管理，但这类方案仍未得以被透彻研究。

对于严重的疤痕，可采用手术切除并分层使用去炎松，皮内缝合长期放置，随后每月以皮质类固醇进行治疗。病灶内每月注射5-氟尿嘧啶（0.9毫升的50毫克/毫升溶液）和皮质类固醇（如，0.1毫升40毫克/毫升的曲安奈德）或用较新的药物治疗，如博来霉素或丝裂霉素C，这些对于严重的疤痕也有一定疗效。博来霉素用药时应遵循多次注射（1.5 IU / mL）或通过局部表面多孔（与如今的纹身技术类似）的原则。要达到临床治疗效果可能需要两个或更多的疗程。博来霉素治疗被报告可能出现色素沉着和皮肤萎缩8。丝裂霉素C的治疗结果则不尽相同；咨询小组认为0.4毫克/毫升的丝裂霉素C的使用时长以5分钟为宜，整体使用量则根据疤痕大小决定。

广泛性烧伤增生性疤痕

广泛性烧伤患者应被收入专业烧伤病房进行护理。一旦上皮长成稳定，就可以启动疤痕的预防和治疗措施。临床论据支持硅凝胶作为一线治疗。也可以使用施压材料和洋葱提取物，尽管支持此二者的临床论据并不如硅凝胶的多。支持使用点阵激光来治疗烧伤疤痕的论据也不少。没有多少非剥脱性的治疗方法能比得上剥脱性点阵激光的优势。烧伤疤痕管理的复杂性往往需要个性化的治疗，有的需要结合治疗方法，有的需要使用替代疗法，其中包括：硅胶片材；个性化的压力治疗；按摩，理疗，或二者兼备；皮质类固醇使用；以及外科手术。治疗期间可加入按摩，胶质，和抗组胺药，以减轻瘙痒。

上图：蟹足肿的管理方案。浅灰表示最初的管理方案；深灰色表示二级管理选项。可根据医生经验与舒适度配合a冷冻疗法使用病灶内注射皮质类固醇。b点阵激光对于有轻微蟹足肿的患者是最好的初选。

小型蟹足肿

一线治疗小型蟹足肿包括使用硅凝胶或硅胶片材配合每月病灶内注射皮质类固醇。接触或病灶内冷冻治疗对于小型蟹足肿可能有辅助作用，但它尚未达到在临床实践蟹足肿管理广泛使用的规模。口服镇痛药和病灶局部麻醉可以用来降低患者在冷冻治疗过程中的痛感9。

如果在8-12周的保守治疗未能观察到患处改善，应考虑组合使用5-氟尿嘧啶与病灶内注射皮质类固醇，最后使用激光疗法或手术切除。虽然临床试验数据缺乏，一些顾问小组成员建议使用烧蚀点阵激光而非其他类型的激光来对付顽固蟹足肿。鉴于手术切除后复发的可能性，应实现与患者就其期望和可能的结果进行沟通。如果完全切除蟹足肿会带来组织结构损伤或畸形的结果，那么应首先考虑进行部分切除术。对于一些蟹足肿，更适合采用局部手术或末端皮瓣移植的办法。

为防止术后疤痕复发，应适当进行辅助治疗。更保守的蟹足肿治疗方案包括硅凝胶或硅胶片材以及病灶内注射皮质类固醇。条件完全适合的患者，手术后可以选择进行放射治疗。最新治疗方案病灶内注射5-氟尿嘧啶如今在临床证据上取得的效果是最好的。手术切除后使用的话，干预细胞生长的化疗剂，如博来霉素和丝裂霉素C，以及5％咪喹莫特乳膏对于棘手的蟹足肿来说则是优选。尽管咪喹莫特5％乳膏并非推荐的治疗方案，但有案例表明在蟹足肿切除后2-3周后夜间使用到手术切口处，并持续2个月，患者耐受性佳。使用咪喹莫特的案例中被报告有轻度过敏或皮肤磨损和色素沉着的情况10。在这类局部出现副作用的情况下可能需要暂时停止本药物的使用。

大型蟹足肿

大型蟹足肿是临床管理的一大挑战。大型蟹足肿往往较棘手，并且切除后复发率较高。基于临床论据与过往经验，顾问小组建议给予每月病灶内注射皮质类固醇管理并可组合或不组合使用冷冻治疗作为一线治疗方案。如果这一方案实行的3至4个月内未减小，则建议过渡到每月病灶内注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德。棘手的大型蟹足肿的二线管理方案包括激光治疗和手术切除以及随后适当的预防性治疗。难治，反复发作或病变棘手的大型蟹足肿患者建议转诊到经验丰富的临床医生处进行治疗。

总之，对于病理性疤痕的预防和管理新方案得以持续发展和引进，临床证明能更好地量化临床治疗效果，经验是最佳的实践指导。顾问小组希望，严格的评估和共同的决定，如在本指南中提及的，能让医生为患者作出成功率最高的治疗方案。在当今时代，这往往意味着结合不同的治疗方法来对每个患者不同的疤痕参数进行个性化管理。