白细胞增多，少见病的鉴别诊断

病情介绍：老年男性，75岁，2016年5月因前列腺手术，发现WBC56.53×10⁹/L，中性粒细胞54.16×10⁹/L，Hb84g/L，Plt34×10⁹/L。骨髓细胞形态：增生极度活跃，占94.5%，以中性中、晚幼粒及成熟细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞缺如。巨核细胞102只，可见小巨核细胞。骨髓活检：粒系增生明显活跃，以中、晚幼及以下阶段细胞为主。可见小巨核细胞。染色体：正常核型。基因：BCR-ABL、JAK2、PDGFRA、PDGFRAB、FGFR1重排、PCM1-JAK2、CSF3R阴性。无肝脾肿大。

这个患者的诊断考虑什么？MPN？外院曾经有考虑诊断慢性中性粒细胞白血病，还是考虑骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN），aCML？

骨髓增殖性肿瘤（MPN）是一组异质性疾病，起源于多能造血干细胞或髓系祖细胞，以增殖性表型为主，也可出现病态造血。MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少。2016年WHO对于骨髓增生异常综合征，骨髓增殖性肿瘤诊断标准及分型有所提升，在分子生物学取得了新的诊断和预后标志物，有助于对疾病的鉴别诊断。

MPN包括经典分类：慢性髓性白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、原发性血小板增多症(ET)，非经典分类：慢性嗜酸粒细胞白血病(CEL)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)和肥大细胞增多症（SM）。慢性中性粒细胞白血病，持续至少3个月外周血白细胞≥25×10⁹/L，中性粒细胞>80%，中性前体细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒）占白细胞<10%，病态造血罕见，骨髓增生活跃，原始细胞<5%，强调检测到CSF3R（T618I）突变，或者其他能够激活CSF3R的突变；若无CSF3R突变，必须发现证明存在髓系克隆性增殖的细胞遗传学或者分子生物学证据。CSF3R基因突变有助于CNL的辅助诊断。近膜端突变（T615A和T618I）患者对JAK激酶抑制剂鲁索替尼治疗敏感，截断突变（Q741X和S783fs）患者对达沙替尼治疗敏感。

MDS/MPN包括慢性粒单核细胞白血病(CMML)、非典型慢性髓性白血病(CML)、骨髓增生异常综合征/不能分类的骨髓增殖性疾病(MDS/MPN-U)、MDS/MPN伴环状铁粒幼红细胞伴血小板增多(MDS/MPN-RS-T)、青少年粒单核细胞白血病(JMML)。非典型慢性髓性白血病(aCML)外周血：WBC≥13×10⁹/L，原始细胞<5％～20%，前体细胞增加（早幼粒、中幼粒、晚幼粒占白细胞）>10%，或更多；单核细胞绝对数可增多，但小于10％；嗜碱性粒细胞增多不明显。骨髓:细胞异常增生，粒系细胞病态造血明显，表现为获得性Pelger核异常、染色质异常聚集、核叶形状异常、异常胞浆颗粒等；红系和巨核两系有或无病态造血。外周血或骨髓中原始细胞<20％。骨髓活检：多为粒系(粒细胞及其幼稚细胞)增生极度活跃和活跃，原始细胞比例中度升高，大多<20％；常见粒系统异常增生，病态造血(类似外周血表现)；巨核细胞可减低、正常或增生，可见病态造血；染色体：80％病例发现异常核型；+8和del(20q)最常见，其它包括13、14、17、19、12号染色体异常；BCR—ABL、PDGFRA、PDGFRB阴性；aCML伴SETBP1和(或)ETNK1基因突变。

结合该患者特点：年龄>60岁，无脾脏肿大，WBC>13×10⁹/L，中性粒细胞>80%，外周血或骨髓中原始细胞<20％，粒系、巨核系病态造血。BCR-ABL、JAK2、PDGFRA、PDGFRAB、FGFR1重排、PCM1-JAK2、CSF3R阴性。

诊断考虑MDS/MPN，aCML。

MDS是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，当临床发现WBC增多≥13×10⁹/L，有病态造血，同时合并一系或两系血细胞减少，需行染色体检查，二代基因测序，诊断需考虑MDS/MPN可能。