KM综合征治疗困惑---激素是把双刃剑！

终于讲到治疗了，KM综合征治疗（KMS）是个沉重的话题。目前医学上尚没有一种起效迅速、作用持久、副作用少的理想治疗方法，KMS治疗仍存在许多困惑！目前激素仍被推荐为KMS的一线治疗药物，但激素是把双刃剑，其能治病，亦能致病。在此，谭博士将与您一起从客观的角度来窥视激素的纷纷扰扰、是是非非！

1949年，Hench医生首先报道了英国一位长久卧床的女性类风湿关节炎患者，在应用糖皮质激素治疗后神奇般地能起床行走，这一“极好疗效”的报道曾经引起一时轰动。从此激素被扩大应用于几乎整个免疫性疾病，Hench医生也因此获得生理学和医学诺贝尔奖！此后，人们通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各种不同的合成糖皮质激素，在临床被广泛使用。

糖皮质激素用于治疗KM综合征已近半个世纪，但其治疗KM综合征的有效率差异较大，通常表现为首次接受糖皮质激素治疗效果好，但维持一段时间后疗效往往下降或无效（激素耐药），此后需要加大激素剂量来提高疗效，维持一段时间后再次无效，进而形成恶性循环。但由于其相对安全、经济，且方便口服，目前仍被国际脉管性疾病协会（ISSVA）推荐为治疗KM综合征的一线用药。在此，谭博士想提醒的是，“一线用药”的概念理解非常重要！“一线用药”是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物。如果患儿没有接受过治疗，首次治疗建议首选激素；若患儿之前接受过各种治疗，其中包括在外院反复激素冲击无效，慕名而来我院，那么激素就不再是首选用药，而应该选择或联合二线用药或综合治疗了（后续课程还会详细讲解）。

在我们的临床观察中，几乎所有的KM综合征患儿首次接受激素治疗均有效且起效迅速。在当前有限的治疗手段中，激素对KM综合征患儿尤其是新生儿的治疗起到关键作用，为后续治疗赢得了宝贵时间，缺点为难于长效维持。长期使用激素产生的各种副作用及令人头痛的“激素耐药”仍足以让临床医生抓狂！

典型案例1

典型案例2

疑惑（一）

我宝宝只用激素治疗，从未出现过所谓激素耐药，而且现在病灶也消失了。

答：不完全统计，临床上约有2/3以上患者会出现激素耐药或抵抗，您宝宝单用激素即治愈了，无耐药或抵抗现象，恭喜您，很幸运！

疑惑（二）

我宝宝只对口服的强的松（醋酸泼尼松片）耐药，对静脉滴注的地塞米松不耐药，每天服用强的松20毫克仍无效，但入院静脉滴注地塞米松才4毫克就很有效，怎么回事？

答：激素耐药是个量效的问题，与剂量有关系。当对小剂量激素耐药时，通常加大激素用量后药效又会再次出现。强的松与地塞米松均为糖皮质激素，临床上通常采用等效剂量对各种激素剂量进行换算或比较。

从上表可以看出，强的松5mg=地塞米松0.75mg。所以，当在住院部静脉滴注4mg地塞米松时，相当于每日在口服强的松片26.67mg（约5.3片强的松），因此，实际上住院期间增加了激素等效剂量。当您住院期间接受地塞米松静脉滴注治疗时，您可以通过以上公式算算相当于每天在口服多少片强的松！当然，这也与药物的吸收途径有一定关联。

此外，激素耐药也是个模糊的概念，在不同的疾病上有不同的定义。目前多借鉴肾病综合征激素耐药定义。我们通常将KM综合征激素耐药定义为：给予足量糖皮质激素（强的松3～5 mg/kg/d，口服）治疗，患儿血小板2周内临床症状加重或病情反复最终上述剂量难于控制血小板下降。

疑惑（三）

我宝宝在激素停药这几天精神、胃口都很差，而且病情突然复发，一天就回到治疗前的样子，感觉前面的治疗都白费了，这是为什么呢？

答：这里涉及两个概念，停药反应及反跳现象。

1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

2.反跳现象：在长期或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并需加大剂量，稳定后再逐步缓慢减量。

参考文献：

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