经鼻胃/ 肠管营养治疗途径

中国抗癌协会

中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会

中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会

中国医师协会营养医师专业委员会

中国营养学会临床营养分会

《肿瘤代谢与营养电子杂志》

1背景

管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。早在1790年，Hunter就通过鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。经过多年的发展，管饲技术已经较为成熟。鼻胃途径作为肠内营养（EN）治疗的重要途径，能够满足患者肠内营养的需要；置管无创、方便、简单；对患者损伤较小。

早期肠内营养鼻胃/肠管采用橡皮管或聚氯乙烯（PVC）管，长期使用对黏膜有刺激且易产生坏死、食管狭窄或食管炎。目前临床常多采用聚氨树脂或硅胶管作为管饲管道，质地柔软、管径较小，患者感觉较为舒适，可长期带管。作为简单而有效的肠内营养途径，鼻胃/肠管在国内几乎所有的大中型医院的各个临床科室中都有应用。

2证据

鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，虽然具有无创、简单、经济等优点，但其缺点是容易造成鼻咽部刺激、溃疡、出血、易脱落、堵塞以及误吸和吸入性肺炎。故根据患者需要建立鼻胃途径或鼻肠途径就显得尤为重要。对于接受放疗或化疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。

因此，在欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）的指南中，不常规推荐放化疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。Roberge C等的病例研究中，接受EN治疗的放疗患者中，有60%的患者会出现心理问题和社交紧张。最近由Nugent B等的随机对照（RCT）中发现，对于头颈部肿瘤接受放疗的患者，与经皮内镜下胃造瘘（PEG）建立喂养途径相比，鼻胃管饲EN治疗并没有显著优势，而接受PEG-EN的患者体重更倾向于有所增加（虽然差异在统计学上并无显著性）。

考虑到经PEG建立管饲通道，可以减少经鼻管饲对口腔和咽喉的刺激，这对于需要接受长期EN的患者显得十分重要。因此，现有研究证据和临床实践经验提示，PEG可能是需要进行长期管饲EN治疗患者的首选途径。

鼻肠管与鼻胃管的比较研究中，尚没有确切的证据证明两者在肿瘤患者EN中孰优孰劣。但是，在其他疾病中，有研究者比较过鼻胃途径与鼻肠途径。2010年意大利的一项基于重症胰腺炎EN治疗的RCT，发现鼻胃管与鼻肠管在耐受性、安全性、达到的临床目标以及并发症和住院天数方面基本相似。

国内有研究报道中，认为鼻肠管在减少并发症（特别是避免胃潴留和误吸发生）方面优于鼻胃管。但上述观点，尚缺乏大规模的随机对照试验验证。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南认为，对于短期EN治疗的患者，可采用鼻胃管饲，为减少误吸和吸入性肺炎的发生，可将患者的头部抬高30°~45°。

3推荐意见

3.1需要短期经管饲（时间＜4周）接受EN治疗的患者，推荐使用鼻胃管进行管饲；管饲时患者头部抬高30°~45°，可以减少误吸和吸入性肺炎的发生。（C）

3.2接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或口服营养补充（ONS），不推荐常规应用管饲。（C）

3.3接受头颈部放疗且有肠内营养适应证的患者，不推荐经鼻胃途径管饲（可考虑PEG）。

3.4对于多数肿瘤患者，鼻胃管与鼻肠管并没有显著的效果差异；但对于存在胃潴留和胃蠕动较差的患者，推荐选择鼻肠管。（C）