如何选择痔疮、肛裂、肛瘘手术切口以减轻术后肛门疼痛？

肛门手术有技巧：

痔疮手术防水肿，

肛裂切口后侧位，

肛瘘术后不畸形。

要想术后恢复好，

换药到位是关键。

（一）痔疮：

（1）较小的内痔出血：决大多数内痔出血的病人不需手术。

①多吃蔬菜，保持肛门卫生，多做肛门收缩运动。

②口服迈之灵，将九华痔疮栓纳入肛门内。

③保守治疗无效者，肠道清洁后由专科医生在平口肛门镜下用专业扁桃体针头刺入痔块粘膜下层，注入约3-5ml的聚桂醇，每次注射1-2个痔块。病人休息一个晚上即可，偶有微痛，口服止痛药即可。由于避免了手术，病人无明显痛苦，恢复非常快。

（2）混合痔：可采用Milligan-Morgan手术。

对以外痔为主的混合痔采用外剥内扎术，对以内痔为主的混合痔采用内扎外切术。

Milligan-Morgan手术的注意点：

①由于痔疮为皮肤粘膜下曲张的血管团，切除或结扎痔疮组织应在内括约肌表面进行，不损伤内括约肌组织，术后就不会影响排便节制功能。

②传统外剥内扎术或内扎外切术的外剥（外切）与内扎的交会处在齿状线上0.5cm，笔者建议交会处定在内括约肌下缘。如此病人恢复就就快。

（3）环状内痔脱垂型：PPH手术。

总的来说，如果对内痔能采用保守治疗或者聚桂醇注射治疗，病人恢复就快。痔疮病人手术后肛门疼痛恢复慢的最主要因素是肛周水肿，痔疮手术后如果不水肿或者水肿轻，病人就没有明显疼痛，恢复就快。目前各种中药或理疗方法均难以预防痔疮术后水肿。笔者通过多年探索，采用放射状减压切口，能有效地预防术后水肿。实践证明，病人术后肛门疼痛明显减轻，恢复较快。

（二）肛裂

一般新鲜肛裂通过保守治疗即可，不需手术。

（1）急性肛裂：一般不需手术。

①口服帮助解大便药物，保持每日解大便。如果大便不干结，肛裂就易愈合。

②保持肛门卫生，经常用温水清洗肛门。

③马应龙痔疮膏外敷。

（2）慢性肛裂：一般需要手术。

①传统手术方式是肛门后正中切除术，国外提倡侧方内括约肌切断术。

笔者已经摒弃上述二种手术方法。笔者认为侧位内括约肌切断术后肛裂易复发；肛门后正中切除术后，由于肛门后方存在minor三角，伤口愈合太慢甚至不愈合。

②笔者建议在麻醉下行肛门后侧位切开术：

a.选择的手术切口避开原来肛裂裂口，手术切口选择在肛门后侧方（俯卧位1点或者11点位置，截石位5点或者7点位置），切口长2.5cm，在肛门后外侧用血管钳挑出肛门栉膜带予以切断，并切除部分肛门括约肌皮下部，将切口做成坡状。

b.用电刀将原来裂口向肛门外延长1厘米以利引流。

c.如病人合并有前哨痔，用剪刀原位剪除，电刀止血。

总的来说，新鲜肛裂一般不需要手术，裂口苍白或者很深的慢性肛裂则需要手术治疗。侧位内括约肌切断术如果在切断内括约肌时不小心切破内侧的皮肤，将创面暴露于肛门内，创面受到大便的刺激，病人就会剧烈疼痛。后侧位切开术避免侧位内括约肌切断术和肛门后正中切除术的缺点，病人恢复较快，明显减轻了术后疼痛。

（三）肛瘘或肛周脓肿

①前后走向肛管的形态决定肛门切口规律：

如果将肛门后侧方切口做成鸟翅型坡状，通过换药纱布填充切口可防止肛门畸形，二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可恢复手术前的肛门形态和节制功能；如果在肛门侧方做成过大过深的切口，换药时不仅疼痛剧烈，二期愈合后还会发生肛门畸形和节制功能下降。

②后方肛瘘或肛周脓肿：

笔者建议切口选择在肛门后方呈鸟翅型坡状，外至肛门外约3cm，内达齿状线上5mm消除内口。

将切口做成鸟翅型坡状：即切除后正中旁的一侧组织少一点，切除后正中旁的另一侧组织多一点，如鸟翅型将切口做成两侧不对称，有利于术后伤口通过换药二期愈合；必要时可探查肛管内外括约肌间隙和肛管后深间隙。在术后恢复过程中通过换药时纱布对切口的填充可防止肛门畸形，二期愈合后切口通过肉芽组织的的填充可基本恢复手术前的肛门形态和功能。

③侧方肛瘘或肛周脓肿：

对待侧方肛周脓肿，切口做成梭型放射状，切口应距离在肛门1.5cm外，就不会损伤括约肌组织，并能保持好肛门的框架结构和正常形态。切口长约2厘米，可容纳手指探查并打通蜂窝状组织结构。侧方肛周脓肿切开引流术后多数痊愈，少数形成侧方肛瘘。

手术治疗经侧方括约肌肛瘘时，如果在肛门侧方将内口以下的肛门内括约肌和部分肛门外括约肌一次性切开，则可能破坏了肛门原有形态，肛门可能发生塌陷，换药时病人常感明显疼痛。愈合后肛门常畸形而不能恢复正常肛门形态，肛门功能也比术前降低。为了防止术后肛门畸形，可采用以下几种方法进行处理。

（a）瘘管移位术

经外口周围将瘘管游离至内口附近，将瘘管移至内外括约肌之间，二期切除括约肌间肛瘘，即将长的经括约肌肛瘘变成短的括约肌间肛瘘再予以处理，如此不会造成肛门明显畸形，术后肛门功能恢复较好。

（b）Parks术

按照Eisenhammer学说，将内口至外口之间的皮肤作条梭形切除，将内口以下的肛门内括约肌切开，消除内外括约肌之间感染源；再将侧方瘘管切除，在不切断肛门外括约肌情况下将橡皮筋经内外口绕过肛门外括约肌松松挂线引流，通过换药让肉芽组织填充至橡皮筋时拆除橡皮筋而愈合。如此对肛门原有形态破坏不大，不会造成肛门明显畸形，换药时病人无明显疼痛。

该手术有一定的复发率，如果复发，则局麻下搔刮瘘管，将四-五根7号线适当扎紧，2周后再次紧线将剩余的组织完全割开。肛门括约肌不是通过一次性切开离断，不会造成肛门括约肌断端明显回缩。肛门括约肌通过分次割开，割开处通过瘢痕愈合，检查时可发现细小缺损，肛门功能接近术前肛门状态。

（c）cook补片填塞术

用毛刷经外口将瘘管和内口清扫后，用肛瘘塞（cook补片）填塞瘘管，将内口予以缝合关闭，将外口予以开放以利引流。该方法符合微创理念，但有一定的复发率。

④坐骨肛管间隙马蹄型肛瘘或肛周脓肿：

后方切口同后方肛瘘或肛周脓肿，通过换药二期愈合；侧方切口应距离在肛门1.5cm外，长约2厘米，切口之间要放置橡皮筋或乳胶管做成对口引流，每次换药用水冲洗，防止皮肤切口过早愈合。

总的来说，在肛门后方或者前方做坡状切口，即使切开部分肛门括约肌组织，通过换药时纱布的填充，不影响肛周的框架结构，病人疼痛不明显。在肛门侧方做切口，最好在距离肛门1.5厘米外即肛门括约肌的外侧做切口，避开肛门括约肌，不影响肛周的框架结构。不能盲目切断侧方肛门括约肌组织；否则损伤肛周的框架结构致肛门畸形，病人疼痛明显，恢复慢。