浅表性膀胱肿瘤经尿道二次电切术之我见

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，大约75%-85%为浅表性膀胱肿瘤，经尿道膀胱肿物电切术（TURBT）作为浅表性膀胱肿瘤的标准手术方式。由于浅表性膀胱肿瘤具有高复发的风险，国外学者推荐二次电切（Re-TURBT）。但是目前对二次电切的疗效及必要性还存在争议，私下里进行学术交流时有大量的学者认为二次电切是没有必要的，国外近些年二次电切文献较少，也存在否定二次电切之观点。本人认为二次电切在绝大多数病例中不仅没有必要也不可行。

二次电切的理由

经尿道膀胱肿物电切术是浅表性膀胱肿瘤诊断及治疗的金标准，其目的是完全切除肿瘤，获得准确的病理学诊断，对膀胱癌进行分期和分级。但文献报道经尿道膀胱肿物电切术存在肿瘤切除不彻底和术后病理分期被低估的缺点。高肿瘤残余率不仅增加了术后复发率，同时也增加了肿瘤进展风险。有研究报道，首次电切肿瘤残余率在20%-78%左右，而1.7%-64.0%的患者存在肿瘤病理分期被低估。因此有学者主张行二次电切。二次电切能够及时发现并切除残存肿瘤，获得更准确的临床病理分期，从而改善患者的无复发生存。

但是二次电切真的能够及时发现并切除残存肿瘤，获得更准确的临床病理分期，从而改善患者的无复发生存吗？

我认为不可能，理由如下：

肿瘤复发的原因有以下两点，首先，膀胱癌高复发率与遗传及肿瘤本身特性有关，对于这部分病人，即使行二次电切也不能降低其复发，也就是说，患病原因不知道，去不了根。其次，导致膀胱癌复发的一个重要因素是肿瘤残余^[11]。Cao ming等^[4]分析了134例行二次电切的NMIBC患者。发现存在肿瘤残余的患者具有更高的肿瘤复发及进展率。

有文献报道认为首次电切标本肌层缺失是导致病理分期升高的独立危险因素，对于这部分患者建议行二次电切。并认为只要进行了相对完全的电切，二次电切是没有必要的，或只需要用于特定的患者。我们在2013年1月至2016年1月66例浅表性膀胱肿瘤患者，其中38例行二次电切，随访结果显示，二者复发率相仿，结果表明二次电切不能有效减少肿瘤的复发。

如何避免二次电切：提高首次电切质量是避免二次电切之关键，导致肿瘤残余的因素主要包括首次电切漏诊和切除不彻底。第一、对于多发肿瘤、原位癌及不易发现的微小肿瘤，首次电切容易漏诊。多看几遍，看的再仔细一些完全可以避免。第二、肿瘤切除不彻底与切除深度有关。就目前的电切条件而言切除部分膀胱肌层甚至全肌层是可行的并且安全的。

二次电切的弊端：

首先二次电切加重患者的经济负担。

其次二次电切因为手术及留置尿管对膀胱的损伤以及膀胱灌注的原因，导致膀胱粘膜炎症、粘膜红肿等增加了微小肿瘤发现的难度，所以第一次电切发现不了的小肿瘤二次电切也很难发现，还有第一次切除深度不够的患者，因第一次切除后组织坏死等原因，解剖标识不清，很难切除的较第一次更深，容易发生膀胱穿孔的风险，给患者带来不必要的二次损伤。

因此，提高首次电切质量，避免不必要的二次电切尤为重要。

增加术后患者复查对于发现肿瘤复发尤为重要

最后，引用古人的一句话：仰恃皇造宿眷之隆，敢陈愚昧管窥之见，不妥之处，还望各位见谅。