腰椎间盘突出与腰腿痛的临床分析

腰腿痛是临床上常见病、多发病，腰腿痛不是一个具体的病名，而是一个许多疾病所共有的症状，其病因十分复杂。腰突症仅是引起腰腿痛众多原因之一，最多见的是椎管外腰部肌肉劳损和脊神经后支内外侧支神经卡压综合症，占全部腰腿痛的85%以上，椎管内病变仅占5%，其它疾病占10%。为了提高疗效，必须针对腰腿痛的病因进行治疗，才能取得满意的疗效。

腰腿痛病人90%经过CT或MRI扫描检查，其中75%均有不同程度的腰间盘膨出、突出、脱出，部分伴有椎管狭窄及骨质增生等，但是影像学诊断与临床诊断不符合者占95%以上，所以，在临床上给诊断和治疗方面易造成很大误区，甚至把许多影像学诊断作为临床诊断。在影像学发现阳性率中95%发生在L4-5、L5-S1节段突出，说明椎间盘易发生在应力集中的L4、5-S1椎间盘部位，称为劳损性退变，所以，退变与劳损有密切关系。

我们以临床症状及体征为主，影像学诊断仅供参考，不做诊断依据，主要是用于了解退变程度、畸形及排除一些其它疾病。腰间盘突出为退行性改变，不属于疾病范畴，如由此直接引起的临床症状时才属于真正腰突症，所以腰突是属于退变不需要治疗，而腰突症则属于疾病范畴了，这就需要治疗了。另外，有腰突的腰腿不一定痛，而没有腰突的病人反而可能痛的更重。所以在临床经常见到临床症状轻重与影像学改变不成正比，腰间盘突出大小与症状不成正比。

腰突症的临床表现也很复杂，根据腰突不同的突出程度大体分三种情况，一是腰痛腿不痛，二是腿痛腰不痛，三是小腿痛。而且腰突症还有一系列的临床典型症状和体征，关键是神经定位诊断，如沿神经路线放射性麻痛，腱反射减弱或消失、神经分布区感觉障碍、肌力减弱或消失等改变。腰突症100%合并椎管外软组织损伤和脊神经后支内外侧支卡压综合症。所以，西医手术把突出髓核切除掉了，但患者甚至比术前痛得更严重了，因此，在行外科腰突症髓核摘除术时，必须考虑到椎管外软组织损伤这个因素，以防术后不但疼痛不减轻，有的患者反而更加重。

我们通过十几年的大量临床实践发现，腰突不是引起腰腿痛的直接原因。实践证明95%腰腿痛病例都是椎管外软组织损害所致。椎管外软组织与椎管具有强大的代偿作用，椎管内的环境发生了变化，影响脊髓神经的正常功能时，椎管外的软组织可有力的进行代偿，只有椎管外的软组织损伤较重而无力代偿时，才会产生临床症状。腰突症主要病机是突出的椎间盘周围神经根及组织产生水肿，炎症浸润、充血、粘连。40岁以上的椎间盘髓核的水分明显减少，其内的张力也明显降低，突出后对神经的危害也不会太大。功能异常及麻木改变都是神经受到损害，是长期神经受压刺激缺血变性所致；而疼痛多是无菌性炎症刺激神经引起的，多见于椎管外软组织急慢性损害，功能异常及麻木症状很少见。解决本病关键是消除神经根水肿充血，粘连等无菌性炎症。

目前，影像学给腰腿痛病症诊断带来误区，将影像形态学改变误认为是病理改变：腰椎间盘突出仅说明椎间盘的退变，而没有真正的临床实际意义；其次是代偿性骨质增生反应，也没有临床病理意义，更没有治疗意义。我们认为：软组织损伤是腰腿痛的主要是原发性因素，而腰椎间盘突出是重要的继发因素。经常遇到腰突症患者经过手术后遗留后遗症，根性症状缓解了，但腰痛症状没有解决。所以，腰突患者在行外科髓核摘除术时，必须考虑到椎管外软组织损伤这个原发因素，以防止术后仍遗留疼痛。因此，无论是椎管内的还是椎管外的病变，只要椎管外有阳性体征者（因为很多病例下肢麻痛很似根性体征，但都缺乏典型的根性体征），在未完全确定椎管内病变情况下，一般首先治疗椎管外软组织损害性病变，可以选择针推治疗，多数患者可获得神奇的疗效。如是神经性功能障碍、肌肉萎缩无力或马尾神经损害，则建议患者去西医外科进行有效的治疗。