甲状腺功能相关性眼病的诊断评估及治疗

甲状腺功能相关性眼病是最常见的甲状腺外表现，是Graves病相关的自身免疫性疾病。该病的眼部体征主要表现为：1、眼睑改变：以眼睑退缩征和上睑迟落症为主。2、眶内组织水肿导致眼球突出，严重者可出现暴露性角膜炎。3、眼外肌肌腹梭形肿大导致眼球运动受限和复视。4、视神经压迫导致视力下降。由于目前对甲状腺功能性眼病确切的发病机制尚未完全明确，因此对其治疗缺乏特异性治疗，以临床对症治疗为主，往往不能从根本上阻止病变的进展。

甲状腺功能性眼病治疗方案是由疾病的活动度和严重程度以及生活质量决定的。甲状腺功能性眼病临床活动性采用CAS评分标准。CAS共7项，每项1分，评分≥3为活动期，<3为非活动期。1、自发性球后疼痛。2、眼球转动时疼痛。3、眼睑充血。4、结膜充血。5、眼睑水肿。6、结膜水肿。7、泪阜肿胀。甲状腺功能性眼病严重程度分级标准：a、轻度甲状腺功能性眼病：对日常生活仅有轻微影响，不需要免疫抑制剂或手术治疗。通常具有以下≥1项临床表现1、眼睑退缩<2mm。2、轻度软组织损害。3、眼球突出度<相同种群和性别正常值3mm。4、无复视或间歇性复视。5、角膜暴露可通过润滑剂改善。b、中重度甲状腺功能性眼病：眼部病变对日常生活有影响，但是不会威胁视力。需要免疫抑制剂或手术治疗。通常具有以下≥2项临床表现：1、眼睑退缩≥2mm。2、中度或者重度软组织损害。3、眼球突出度≥相同种群和性别正常值3mm。4、持续性或间歇性性复视。c、极重度甲状腺功能性眼病（视力威胁性甲状腺功能性眼病）通常具有以下≥1项临床表现：1、DON（甲状腺相关眼病视神经病变）。2、角膜溃疡。甲状腺功能性眼病应使用甲状腺功能性眼病QoL评分量表进行生活质量的评估，量表可在EU甲状腺功能性眼病网站下载。

基础治疗：1、督促戒烟。研究发现吸烟的Graves病患者比不吸烟Graves患者有更高的甲状腺功能性眼病发病率。吸烟甲状腺功能性眼病患者的病情比不吸烟者更严重。在接受放射性碘治疗的甲状腺功能性眼病患者中，吸烟者更容易出现病情恶化或者新发甲状腺功能性眼病。吸烟可延迟或者减弱甲状腺功能性眼病免疫抑制剂的治疗效果。戒烟可以减少眼球突出和复视的进展。2、调节甲状腺功能，控制甲状腺功能障碍。由于甲减或者甲亢均会促进甲状腺功能性眼病的进展，因此维持甲状腺功能正常是至关重要的。抗甲状腺药物、甲状腺手术和放射性碘的治疗均可治疗甲亢。抗甲状腺药物和甲状腺手术治疗不影响甲状腺功能性眼病自然病程，而放射性碘的治疗却会加重其病情恶化。尤其是对吸烟、新发甲状腺功能性眼病、严重甲亢患者（高水平TRAb或者FT4）更为明显。可通过口服泼尼松预防，起始剂量为泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，维持3个月。而非活动期的甲状腺功能性眼病患者进行放射性碘的治疗是较为安全的，不必使用激素。3、局部治疗。由于Graves患者存在眼睑退缩征和眼球突出症并伴有泪腺功能障碍和泪液渗透压升高，造成患者有干眼症状和暴露性角膜炎的临床表现。可用人工泪液和软膏、凝胶缓解眼表症状。

轻度甲状腺功能性眼病治疗：患者在戒烟、调节甲状腺功能和局部治疗的基础上，定期复查随访即可。研究发现，对于病程较短的轻度甲状腺功能性眼病患者，尤其是缺硒地区，给予每日两次亚硒酸100ug/次，持续6个月，可明显改善眼部症状和生活质量。对于位于富硒地区、病程长的非活动期轻度甲状腺功能性眼病），6个月疗程的硒剂治疗缺乏循证医学证据。如果轻度甲状腺功能性眼病患者对于上述治疗效果无效，或者对其生活质量影响超过治疗风险时，可进行免疫抑制剂治疗（活动期甲状腺功能性眼病）或者康复性手术治疗（非活动期甲状腺功能性眼病）。

中重度活动期Graves眼病治疗：一线治疗方案：大剂量静脉给予糖皮质激素治疗。a、对于大部分中重度Graves眼病患者推荐甲强龙0.5g/次/周*6周+0.25g/次/周*6周，累积剂量4.5g。b、对于严重中重度活动期患者可推荐甲强龙0.75g/次/周*6周+0.5g/次/周*6周，累积剂量7.5g。治疗期间临床医生应注意监测每个接受激素治疗的患者的血糖、血压、肝功、肾功、离子。并口服质子泵抑制剂保护胃黏膜，口服补钾制剂防止低血钾，补充钙片，预防骨质疏松。对于严重心血管疾病、精神疾病、新发病毒性肝炎、严重肝功异常患者应避免使用。对于高血压、糖尿病患者在控制血糖、血压前提下再选择大剂量激素治疗。二线治疗方案：当一线治疗无效或者有禁忌症时可选择二线治疗方案。?口服糖皮质激素联合眶周放射疗法：常用放射疗法方案有：a、连续2周内，2Gy/次/眼*10次。b、1Gy/周/次/眼*20周。此放射疗法会引起轻微短暂的眼部症状，可通过口服低剂量糖皮质激素来缓解。因此眼眶放射疗法与口服糖皮质激素具有协同作用，可改善眼球运动和复视。?口服糖皮质激素联合环孢素：可改善眼部症状和明显降低复发率。研究发现中重度活动期Graves眼病患者联合应用口服糖皮质激素和环孢素，比任何一种单独应用都有效果。但是大剂量的应用环孢素也有许多副作用，对肝脏和肾脏有毒害作用，会引起不可逆转血清肌酐浓度升高，也有患者出现短暂性血压升高。?第二疗程静脉给予糖皮质激素治疗：必须在患者能够承受，并且甲强龙累积剂量≤8g情况下，才可给予第二疗程静脉激素治疗。④利妥昔单抗：窗体顶端

中重度活动期甲状腺功能性眼病治疗：一线治疗方案：大剂量静脉糖皮质激素治疗。a、对于大部分中重度甲状腺功能性眼病患者推荐甲强龙0.5g/次/周*6周+0.25g/次/周*6周，累积剂量4.5g。b、对于严重中重度活动期患者可推荐甲强龙0.75g/次/周*6周+0.5g/次/周*6周，累积剂量7.5g。治疗期间临床医生应注意监测每个接受激素治疗的患者的血糖、血压、肝功、肾功、离子。并口服质子泵抑制剂保护胃黏膜，口服补钾制剂防止低血钾，补充钙片，预防骨质疏松。对于严重心血管疾病、精神疾病、新发病毒性肝炎、严重肝功异常患者应避免使用。对于高血压、糖尿病患者在控制血糖、血压前提下再选择大剂量激素治疗。二线治疗方案：当一线治疗方案有禁忌症或者无效时，可选择二线治疗方案。1、口服糖皮质激素联合眶周放射治疗：常用放射治疗方案有：a、连续2周内，2Gy/次/眼*10次。b、1Gy/周/次/眼*20周。眼眶放射治疗与口服糖皮质激素有协同作用。眼眶放射治疗可改善眼球运动和复视，但是会引起轻微短暂的眼部症状，可通过口服低剂量糖皮质激素来改善。2、口服糖皮质激素联合环孢素：可改善眼部症状和明显降低复发率。但是研究发现大剂量的环孢素会引起一些副作用，对肝脏和肾脏有毒害作用，会引起不可逆转血清肌酐浓度升高，也有患者出现短暂性血压升高。3、第二疗程静脉糖皮质激素治疗：必须在患者能够承受，并且甲强龙累积剂量≤8g情况下，才给予第二疗程静脉激素治疗。4、利妥昔单抗：由于利妥昔单抗对B细胞直接的消耗作用和对B细胞功能具有调节作用，因此其已被广泛应用于自身免疫性疾病的治疗。但是目前对于中重度活动期甲状腺功能性眼病的治疗效果仍存在争议。一项研究认为利妥昔单抗在稳定Graves病情方面优于静脉应用激素。而另一项研究认为利妥昔单抗与安慰剂治疗无明显差异，并且其治疗费用昂贵，可能会加重眼眶炎症和水肿，发生感染等严重并发症。因此利妥昔单抗是否可以代替大剂量激素冲击治疗作为中重度活动期甲状腺功能性眼病的一线治疗措施仍有待大量研究来明确。5、眼眶减压术：对于病程长的患者在停用激素治疗后活动性眼部体征持续存在，可行眼眶减压术。6、其他治疗：静脉应用免疫球蛋白类，应用肉毒素改善眼睑退缩和眼睑闭合不全。较小度数的斜视可佩戴棱镜纠正。局部注射曲安奈德减少复视和眼外肌大小，减轻眼睑肿胀和眼睑退缩。生长素类似物、硫唑嘌呤、西美仲对甲状腺功能性眼病治疗效果轻微，临床应用少。

中重度非活动期甲状腺功能性眼病治疗：在患者病情稳定6个月以上时，其生活质量和视力明显受影响可选择康复性手术治疗。1、眼眶减压术：通过选择性的剔除部分眶内侧壁、下壁、外侧壁骨质，及其周围的眶脂肪来扩大眶腔降低眶内压。可减轻眶周肿胀、眼睑退缩、眼球突出度。常见并发症：加重复视和眼位偏斜。2、斜视手术：其手术目的主要是恢复眼位融合、改善下视复视。常同时行结膜后退术来增大眼外直肌后退幅度。3、眼睑手术：上睑延长术：通过经结膜后退上睑提肌和结膜，经皮眼睑切开后退上睑提肌以及无缝线Mullers肌离断术等术式来矫正。纠正下睑退缩常采用自体硬腭移植片来做垫片。

极重度甲状腺功能性眼病治疗：暴露性角膜炎甚至角膜溃疡所致角膜穿孔应当立即手术治疗。对于出现DON 极重度甲状腺功能性眼病患者应连续3天或者第一周隔日一次给予静脉滴注甲强龙0.5-1.0g，1周后可重复一次。若症状改善，继续按中重度甲状腺功能性眼病）每周激素冲击治疗方案。若不改善应行眼眶减压手术治疗。

甲状腺功能性眼病是常见的眼眶疾病，发病率在成年组位于首位，约为20%。其治疗目的：减少甲状腺功能性眼病并发症的发病率、改善其生活质量、预防发病风险的人群发病。