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发表者：刘福 人已读
OMGE临床指南:便秘
王伟岸, 胡品津译 | 胃肠病学和肝病学杂志，2002年12月
1 定义
便秘是一组症状而不是一种疾病。
患者的观点 不同的患者对便秘有不同的症状感受。一些患者(52%)认为排便费力即为便秘，其他一些患者则认为便秘是硬球状便(44%)或想排便时排不出大便 (34%) 或排便频次少(33%)。
临床医生观点: 如果患者未服用泻剂，在过去12 个月累积12 周至少有下列两项症状(即罗马II 标准) :
2 发病机制
便秘的原因很多，多数情况下难以了解。文献报道许多重叠，有时甚至是矛盾的病因 。可能的病因总结见下。区别运动障碍和盆地障碍是有帮助的 。最常见的原因是膳食纤维素摄入不足
（1）运动障碍:运动障碍可能与以下因素有关：
（2）盆底障碍: 盆底和/或肛门外括约肌功能障碍 (痉挛性盆底综合征、肛门痉挛、协同困难) ；盆底梗阻包括直肠脱垂、肠体腔（enterocele）、直肠膨出、直肠套叠。
应该注意的是，上述情况也可能是便秘和排便时反复性过分用力的结果。
（3）便秘最常见的原因是
如果能将这些疾病鉴别开，将有助于采取针对性的个体化治疗。
研究发现衰老对结直肠功能的影响并不明显。老年人的便秘常常不是衰老的结果，而可能与促进便秘的因素增多有关，如慢性疾病、不能运动、神经和精神疾患、药物和营养不当。
婴儿期和童年期时最常见的便秘是功能性的而不是器质性的。但如治疗失败，有胎粪排出延迟或其他警报征象, 婴幼儿患Hirschsprung 的危险性就高 。
儿童便秘可与特殊的原因有关，如强制性如厕训练、性创伤、过分的父母干预和厕所恐怖症。
3 危险因素 危险环境、危险人群和危险因素包括：
表 1:便秘的病因
老年人群发生便秘的可能性是成年人的5倍。这主要是由于饮食习惯、缺乏运动、服用 药物和不良排便习惯等原因。便秘可导致过多的幻想和症状感觉改变。
婴幼儿便秘是个特殊的临床问题。通常是功能性而不是器质性，大多数是由于不良排便习惯造成。
特发性 STC 或结肠无力症基本上只发生于青年女性，妊娠晚期的女性也可发生便秘。
4 诊断和鉴别诊断
便秘的原因有多种，一些患者没有明确原因，他们常被诊断为肠易激综合征(IBS)或特发慢性便秘 (包括 STC 和PFD)。
由于无金标准，自我叙述的症状是诊断必需的，但不可靠。
对正常排便的概念尚无共识。 目前仍根据粪便性状积分作为有用的肠转运时间的指标。
系统地进行诊断是重要的，包括：病史采取、体格检查、诊断检查 。
（1）病史采取
（2）体格检查
（3）诊断检查
哪种实验诊断便秘最可能有效以及按什么顺序对便秘患者进行诊断检查仍无一致意见。 例如，由于病理生理不明和缺乏诊断性实验方法，IBS 仍是临床上的难题。肛门直肠压力测量、排便过程摄像、肌电描记法，象不透射线物质通过时间的研究一样，是复杂、费时的，并且需要一般医疗单位并不配备的的专门设备。
（4）主要警惕症状（尤其5 0 岁以上患者）
5 治疗方法
便秘治疗是对症处理。目前研究集中在纤维素补充和不同的缓泻剂上。同时这些治疗在改善排便的频次和质量上有些作用，但尚无明确的证据应选择哪种泻剂。治疗应按分级原则，从调整生活方式和饮食指导入手。如有可能，应停用所有致便秘药物。 如无效，下一步可选用容积性药物（bulk-forming agent）、渗透性泻剂，如果可能可根据，可行盆底物理治疗（physiotherapy）。如果这些措施都无效，随后可选择接触性泻剂、灌肠和促动力药。手术仅限于所有保守治疗无效的患者或存在直肠穿孔的危险性时，如Ogilvy 综合征。
图1 便秘的分级治疗
纤维素和泻剂
（1）容积性缓泻剂 只用于膳食纤维素补充治疗无效病例。通过滞留粪便中的水分和增加粪便体积而起效。服用时可能会出现腹胀，但长期应用是安全的。治疗期间补充足量的水分是必需的。
（2）刺激性缓泻剂 通过直接刺激肠道神经而起效。通常在服用8-12 小时内起效，栓剂起效快，约20-6-分钟。由于服用丹蒽醌有潜在的致癌性，因此不鼓励常规服用。
（3）刺激性泻剂 通过渗透压将水分潴留在肠道内、改变粪便含水量而起效。
表2 常用泻剂
6 几种特殊情况的处理
（1） 老年人 主要问题是缺乏运动，同时服用药物过多。治疗同成年人，注意改变生活方式和饮食习惯。对于动力不足乳果糖更有效。对那些缺乏活动的患者渗透性缓泻剂或刺激缓泻剂比容积性泻剂更有效。 番泻叶-纤维素联合应用比乳果糖单独应用效果好。尽量停用致便秘药物是重要的。
（2） 妊娠 增加膳食纤维、饮水及运动是这类患者主要的治疗措施。无效时可服用缓泻剂，但只能短期采用药物治疗。药物安全性是选择泻剂时必须考虑的。容积性缓泻剂比刺激性缓泻剂安全。正常剂量的番泻叶是安全的，但妊娠晚期或妊娠不稳定时要慎重服用。容积性缓泻剂不会进入乳汁。大剂量番泻叶可进入乳汁引起婴儿腹泻和幼儿肠绞痛。
（3） 儿童 高纤维饮食和足量饮水是第一位的。避免过量奶制品。如增加纤维素和饮水无效，可给予缓泻剂(最好口服)。没有哪一类药物最好的证据。尽早开始治疗是重要的，因为慢性便秘可导致巨直肠、嵌塞和粪便溢出而弄脏内裤。为预防粪便嵌塞复发，可长期使用大便软化剂。规律用药是重要的，因为奸邪间断用药可引起复发。
（4） 糖尿病患者 对那些不能或不愿意增加膳食纤维的患者，容积性泻剂是安全有效的。糖尿病患者应避免缓泻剂如乳果糖和山梨糖醇，因为其代谢产物可影响血糖水平，尤其在1 型糖尿病患者。
（5） 临终关怀 在疾病晚期，预防便秘是极为重要的。预防脱水和预防性使用缓泻剂是重要的。如果粪便硬，直肠充盈，推荐饮水基础上用丹蒽醌、甘油栓剂或多库酯钠导泻。如果粪便较软，可用刺激性泻剂如番泻叶或比沙可啶。如果结肠充盈并有肠绞痛，可用大便软化剂如多库酯钠。如无肠绞痛，推荐用丹蒽醌，也可用聚乙二醇。乳果糖可代替多库酯钠，但可能可引起浮肿和体位性低血压（液体转移至肠道）。
（6） 旅行 许多人，尤其是女性，由于旅游打乱了正常的饮食和排便习惯会出现便秘。提早规律饮食和增加蔬菜和水果（额外增加）的食用有助于预防便秘，如果可能，同时服用渗透性缓泻剂（乳果糖，聚乙二醇等）。
（7） 子宫切除术后便秘 骨盆手术后可出现便秘。子宫切除术引起的骨盆底粘连和骨盆神经的损伤可能是子宫切除术后便秘的原因。有必要进行前瞻性观察来研究新的神经保留技术能否明显减少便秘的产生。
结 论
目前便秘治疗措施有效性的证据是有限的，容积性泻剂并非总是有效的，甚至可引起一些患者出现粪便阻塞。聚乙二醇溶剂应用越来越广泛。粪便软化剂常有效。刺激性缓泻剂如番泻叶、芦荟和丹蒽醌的安全性目前仍有争议。新型药物治疗选择主要集中在刺激巨大移行性收缩波的5-羟色胺4 受体激动剂上。主要的治疗方法是，在开始服用缓泻剂治疗前，改变生活方式和饮食习惯。
预 防
（王伟岸, 胡品津 译）
注：本指南是由世界胃肠组织（World Organisation of Gastroenterology ，OMGE）指南和出版委员会制订和认可的。英文原文见OMGE 网站www.worldgastroenterology.org。
本文是刘福版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2009-03-13
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