后循环卒中的常见部位及临床表现

大约有1/5的卒中可累及后循环。尽管这一比例相对较高，但与前循环卒中相比较，后循环卒中较少受到关注。造成这一现象的可能原因包括：诊断困难、缺少非侵入性检查手段，以及人们对其病理生理和风险的认识差异等。

诊断后循环卒中的过程，可能很具挑战性，因为其临床表现常常缺乏特异性，或与前循环卒中及卒中类似疾病的表现相重叠。在MRI和CT或MR血管造影（CTA、MRA）等无创血管成像技术可以更广泛应用之前，后颅窝和椎-基底动脉系统的成像检查，存在很大困难。然而，随着现代影像技术的发展，对后循环卒中进行更详细的研究已成为可能，人们对这一领域的兴趣也明显增加。尽管基本和前循环类似，但后循环卒中在临床表现、潜在并发症和管理方面，仍然存在一些对其合理治疗有重要意义的问题需要认识。

后循环的解剖及其重要变异

后循环由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其分支组成（图1）。椎动脉起源于锁骨下动脉，偶尔也可直接发源于主动脉弓。其通常被分为四段，且前3段走行于颅外：V1段从起源到进入横突孔为止；V2段是通过横突孔的部分；V3段呈环形，从第2颈椎（C2）开始绕过寰椎到达硬脑膜。颅内段（V4）始于硬脑膜并到达延髓上部或桥脑下部。其发出的小脑后下动脉（PICA），供应部分延髓和小脑。此外，每个V4节段会发出一条小分支，并和其对侧对应分支汇合形成脊髓前动脉。双侧椎动脉在延髓交界处汇合形成基底动脉。后者沿脑桥腹侧行走，并发出到达脑桥的多个旁正中支和短旋支、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA），最后于脑桥-中脑交界处分为两条大脑后动脉（PCA）。

图1 后循环血管。

图中显示起源于锁骨下动脉的四段（V1－V4）椎动脉。其汇合成基底动脉（BA）之前的颅内部分，发出了小脑后下动脉（PICA）和脊髓前动脉（ASA）。基底动脉在发出脑桥穿支血管，以及小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）以后，又分支成为大脑后动脉（PCA）。

解剖变异

后循环的解剖变异较常见。尽管其一般无明显症状，但认识到它们的存在有重要意义，因为这些变异可能会促成卒中风险，且可能和卒中病因的确定相关。

椎动脉发育不良在普通人群中的发生率为1/4（图2A），但在后循环卒中患者中似乎更常见。这类变异可能会因为血流动力学不对称，而导致剪切应力和动脉粥样硬化的发生，并进而增加患者的卒中风险。

约10%的人群会出现PCA的P1段（从发出至后交通动脉之间的部分）缺如，且来自颈动脉的供血会全部由PCA接收。这种变异被称为胎儿起源的PCA（图2B）。在这种情况下，PCA供血区域的梗死可能提示其同侧颈动脉症状性狭窄的存在。

图2 后循环解剖变异实例。

（A）椎动脉发育不良（箭头）；（B）胎儿起源的右侧大脑后动脉（粗箭头），左侧后交通动脉缺如（虚箭头）；（C）双侧丘脑梗死，符合Percheron动脉表现；（D）右侧椎动脉汇入小脑后下动脉（粗箭头），患者还有左侧V4段狭窄（虚箭头）。

另一种变异是存在Percheron动脉，其发生率目前仍不清楚，因为这些血管太细小，难以被传统的影像检查所发现。存在这种变异患者，到达双内侧丘脑的穿通支血管会单侧起源于同一个PCA。Percheron动脉闭塞将会导致双侧中线旁丘脑梗死，伴或不伴中脑头侧受累（图2C）。

其他解剖变异包括终止于PICA的椎动脉颅内段发育不全或不发育，以致没能为脑干供血（图2D）。基底动脉发育不全较罕见，且常伴有双侧胎儿起源的PCA。持续性三叉动脉的患病率为0.1-0.6%。该动脉起源于颈内动脉出颈动脉管后的部位，并与基底动脉中部（midbasilar artery）吻合。基底动脉尾部到吻合口的部分一般发育不良。

临床表现

一般症状

由于邻近脑干核团和大的传入及传出神经束，后循环卒中可出现多种症状和体征。尽管典型的后循环综合征很少见，但仍有许多提示后循环缺血，且具有重要鉴别意义的症状和体征。在NEMC-PCR研究的407例患者中，其最常见的症状是头晕（47%）、单侧肢体无力（41%）、构音障碍（31%）、头痛（28%）、恶心或呕吐（27%）。最常见的体征是单侧肢体无力（38%）、共济失调步态（31%）、单侧肢体共济失调（30%）、构音障碍（28%）和眼球震颤（24%）。其中大部分对后循环缺血并无特异性，尤其是其孤立发生时，更是如此。但后循环卒中患者在卒中发生前经历孤立性脑干症状（脑干短暂性神经症状发作，TNA）的比例，较前循环血管事件的患者明显更多，表明其可以提示后循环缺血。所以，应熟悉不同后循环区域梗死的特征性表现，并保持高度警惕，以便指导相关患者的进一步管理。本节剩余部分总结了这类患者的特征性临床表现。

颅内段椎动脉（ICVA），小脑后下动脉

这些血管阻塞可引起延髓和PICA供血部分的小脑梗死。与ICVA阻塞相关的最常见综合征是延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。在NEMC-PCR研究中，有72%的ICVA阻塞性疾病患者，单独发生该综合症或与其它部位脑梗死合并发生。同样，约50%的孤立性延髓外侧梗死病例都与ICVA疾病相关。此类综合症的多种特征性表现见表1。内侧延髓梗死患者通常会出现病灶对侧手臂和腿部无力，有时会有感觉丧失。如果半侧延髓全部梗死，患者将出现Wallenberg综合征、外加病灶对侧轻偏瘫和感觉丧失。罕见情况下，ICVA夹层可能导致脊髓前动脉阻塞和脊髓梗死。

表1 外侧延髓综合征：临床表现及受影响脑干结构

PICA供血部分小脑梗死可能伴或不伴延髓外侧受累，并可能累及小脑内侧、外侧或整个PICA供血区。内侧小脑梗死最突出的特点（包括小脑蚓部梗死），是出现严重眩晕。这可能是其唯一症状，且不易与外周前庭性眩晕区分。而HINTS是鉴别这类患者的一个有用床边试验。据报告其识别中枢性眩晕原因的敏感性和特异性分别为100%和96%（表2）。

表2 头脉冲-眼球震颤-偏倾斜试验鉴别外周或中枢性疾病所致眩晕详解

躯干性共济失调是PICA梗死的另一个突出特点。然而，如果只在床上查体，而不要求患者站立或至少坐起来，这一特征有可能被漏过。在行走时，患者通常会偏向病变侧。外侧小脑梗死患者通常也会出现共济失调，但眩晕不是其主要特点。如果整个PICA供血区均受累及，患者常会出现头痛、颈痛、呕吐等额外症状。这类患者需要密切监测，因其存在进展为恶性小脑梗死的危险。

基底动脉

基底动脉闭塞（BAO）可分为从起源至AICA的下1/3段；AICA至SCA的中1/3段；以及SCA至分成PCA的上1/3段。通常，下、中段基底动脉阻塞是由动脉粥样硬化所致，远端阻塞则由栓塞引起。在动脉粥样硬化性基底动脉阻塞患者中，短暂性脑缺血发作、TNA或轻微卒中的发生率约为20-40%。如果能识别这些症状，就可能为这类患者提供一个通过二级预防，来防止其复发事件的机会。BAO的临床表现变化多样，主要取决于其阻塞的部位和病因、血管解剖，以及侧支循环状况。基底动脉及其主要分支阻塞的临床特点见表3。

表3 基底动脉闭塞及分支阻塞的临床特点

大脑后动脉

PCA有两个主要供血区：深部PCA供血区是由近端主分支供血，包括中线旁中脑、中部和后外侧丘脑。浅部PCA供血区包括枕叶、不同范围的内侧颞叶和部分顶叶。PCA梗死的临床表现各不相同，主要取决于血管阻塞的部位。视野缺损是其最常见的特征表现。颞叶和顶叶受累会导致神经心理方面的缺陷。其中包括记忆障碍、累及视力和语言通路的各种分离综合征等。

例如：

➤非失写的失读症：左侧PCA梗死累及胼胝体压部，并导致右侧视觉通路与左侧半球语言功能的分离。

➤Gerstmann综合征：角回梗死，导致失算症、失写症、手指失认症、左右定向障碍。

➤面容失认症：右侧PCA梗死，无法识别面孔。

PCA梗死的常见症状是头痛，并可能导致与偏头痛诊断相混淆（尤其在患者有视觉症状时）。

与后循环卒中类似的疾病

多种具有脑干症状和体征的疾病，可能有类似于后循环卒中的表现。尽管突然发病可提示血管性病因，并有助于诊断，但有些患者的病史可能不容易获得。此外，存在严重动脉粥样硬化疾病的脑干缺血患者，发病也可能时断时续而类似于其他疾病，并导致临床诊断更加困难。

对于眩晕患者，必须区分前庭外周性与小脑或脑干梗死性原因。HINTS（表2）有助于这类患者的临床鉴别，但常常需要脑成像检查来加以确认。

脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）和Wernicke脑病都可能出现脑干功能障碍。具有快速纠正低钠血症史，或营养摄入不足史有助于明确诊断，但有些患者的病史可能难以获得。基底部偏头痛是脑干缺血的一个重要类似疾病，但前者进展更快的症状发作及其反复发作史，有助于二者的鉴别。后部可逆性脑病综合征（PRES）的典型表现是头痛、癫痫和脑病。但有10-15%的该病患者可出现局灶性神经功能缺损。此外，由于枕叶受累，视力缺陷也较常见。因此可能被误诊为大脑后动脉卒中。有严重高血压、免疫抑制、肾功能衰竭或子痫背景，以及影像学上存在双侧后部皮层下血管源性水肿表现等，有助于该病的诊断。

在某些情况下，后循环卒中的临床表现会提示不同的诊断。例如，脑干和丘脑卒中患者（特别是脑桥受累者）可出现类似于癫痫发作的严重抽搐，并可能被误诊断为癫痫持续状态。但瞳孔和眼球运动异常的存在，常能提醒临床医生获得正确诊断。

辅助检查

后循环卒中和TIA的辅助检查基本遵循卒中的一般原则，包括脑和血管成像、心脏检查、风险因素评估，以及适时进行更专业的检查等。后颅窝CT成像容易受到颅骨伪影的影响，所以，MRI应该是怀疑后循环卒中患者脑部成像的首选方法。弥散加权成像（DWI）对急性缺血性病变的敏感性较高，但也可能出现假阴性，尤其是小的后颅窝梗死。例如，一项比较CT和MRI评估疑似急性脑卒中效果的研究显示（n=356），相对于最终诊断，DWI的诊断敏感性和特异性分别为83%和96%，而CT的相应比例分别为16%和97%。在这项研究中，后循环事件出现假阴性DWI几率明显高于前循环事件（OR 7.3；95% CI 2.2-25）。

在血管成像方面，对比增强磁共振血管造影（CE-MRA）诊断椎-基底动脉系统的狭窄较为敏感。然而，由于呼吸伪影的影响，使用MRA诊断椎动脉起始部狭窄可能较为困难。随着技术的提高，目前的CT血管造影（CTA）对于后循环成像的效果几乎等同于CE-MRA，甚或更好。进一步的MRI和CT技术（如多相CTA）还可以提供患者的血流动力学信息，并显示其侧支循环。虽然这些技术目前主要用于研究背景中，但在未来，其可能会有助于血管再通治疗的患者选择。

双功多普勒超声可用于观察椎动脉起源，并显示椎动脉血流逆转。经颅多普勒超声可显示颅内血管阻塞性病变。但与MRA或CTA相比较，多普勒诊断后循环疾病的敏感性不高，且与操作者技术水平密切相关，所以，其很少作为此类患者唯一或主要的辅助检查。

结论

后循环的解剖存在变异，其缺血性事件的症状也常常缺乏特异性且具有波动性。后循环卒中的诊断很具挑战性，也非常重要，因为这类患者的病情复发几率较高，且可能危及生命。后循环卒中的检查和管理基本遵循卒中的一般原则，但也存在一些细节方面的差异。其中包括首选MRI诊断后颅窝病变；BAO具有更长的血管再通治疗时间窗；以及采用血管内治疗作为其二级预防措施等。后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。头晕/眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。