心梗后抑郁（一）：诊断与评估

心肌梗死（MI）共病抑郁是一个重要的临床问题，一方面在于其相当常见，另一方面则在于躯体共病可使抑郁的治疗复杂化，而共病抑郁也可导致更差的心血管转归。然而，针对心理治疗、锻炼、药物治疗及协作医疗的研究显示，心梗共病抑郁可以得到有效的治疗。就药物治疗而言，包括出血及心律失常风险在内的不良反应须得到特别关注。从抑郁中康复与更佳的长期心血管预后相关，而治疗本身则无此相关性。

一项发表于《当代心脏病学报告》的研究中，美国哥伦比亚大学医学中心的Peter A.Shapiro针对心梗共病抑郁的评估及治疗展开了讨论。以下为评估部分的内容要点。

总论

在美国，心脏疾病仍是最首要的死亡原因。年龄、家族史及男性是冠脉疾病不可调控的危险因素，但几乎其他所有危险因素都至少在一定程度上依赖于个体的行为及治疗动机的变迁。血压控制不佳、LDL水平升高和/或吸烟发生于半数美国成人中，而抑郁则与较低的心血管健康行为维持率及戒烟成功率相关。对于心衰患者而言，抑郁与无法有效识别及管理症状、治疗不依从及症状恶化后求医行为的延迟相关。

流行病学

抑郁在冠状动脉性心脏病患者中较为常见。多项研究显示，心梗患者共病重性抑郁症（MDD）的比例高达15-20%。一项近期发表的综述及meta分析提示，若将抑郁症状水平的升高同时考虑在内，这一比例会更高。

抑郁与心脏疾病患者较高的残疾程度相关；尤其需要指出的是，当抑郁发生于冠脉事件之后，且持续较长一段时间，此时心梗患者的心脏疾病发病率及死亡率均显著升高。

评估及鉴别诊断

抑郁谱系疾病的核心特征为悲伤-抑郁心境，以及正常参与活动的兴趣及快感缺失。现行诊断标准中，诊断“重性抑郁发作”要求症状至少持续2周，出现于每天的大部分时候，以及这段时间内的几乎每一天。患者需要满足两个核心症状中的至少一种，且存在至少5种下列症状：

★悲伤-抑郁心境

★兴趣及快感缺乏

★食欲紊乱或体重显著增加/下降

★睡眠紊乱

★精神运动性激越或迟滞

★疲乏或精力下降

★难以集中注意力或进行决策

★罪恶感或自尊心下降

★关于死亡的想法或自杀观念

“重性抑郁症”（MDD）以“重性抑郁发作”为特征，对患者造成了显著的精神痛苦或功能损害，不能被其他疾病、药物或物质的生理学效应所解释，且患者此前无躁狂或轻躁狂病史。更多存在上述某些症状的心梗患者并不满足重性抑郁发作的诊断标准：症状持续时间可能不足，或数量不够，而符合重性抑郁症诊断标准的则进一步减少。

重性抑郁症的鉴别诊断包括：

★面对痛苦情境的正常的一过性情感反应，此时患者无显著功能损害；

★存在抑郁心境的适应障碍；

★由物质、药物或其他躯体疾病所导致的心境障碍；

★轻度抑郁症状（标签为“其他抑郁障碍”）；

★双相障碍：后者包括躁狂及轻躁狂发作。

当前常用的抑郁症状评定工具在所强调的条目方面有所不同。目前使用这些工具的相关研究存在以下两大局限之处：

1、由于使用不同的测评工具及不同的得分标准，导致研究对病例的定义差异较大；

2、难以就鉴别诊断进行评估，包括难以厘清及处理可逆性躯体疾病所导致的抑郁症状。

量表的“欺骗性”

患者有可能在某一种抑郁症状评定量表中得到很高的分数，但却并没有任何一种核心症状。事实上，仅仅存在精力下降、睡眠及食欲差、精神运动性迟缓及难以集中注意力这些症状，已足以“生成”一个很高的症状分数，但这样的患者并不满足抑郁诊断标准。此外，心梗及作为其结果的心衰可能导致很多抑郁诊断所“需要”的症状，至少是在急性期；β受体阻滞剂也可能导致疲劳等类抑郁症状，但患者并不抑郁。

临床实践中，指南建议两步走：首先进行抑郁筛查，若结果为阳性，则进行确认性的诊断晤谈。一种仅包含两个条目的筛查工具，患者健康问卷-2（PHQ-2），可用于筛查确定患者是否存在抑郁核心症状；若有必要，则可使用PHQ-9，该工具包含针对重性抑郁发作全部9条标准的9个条目；随后可开展进一步的诊断性评估。

药物、甲状腺功能减低状态（有时由胺碘酮导致）、严重贫血、电解质显著异常（高钙血症或低钠血症）、尿毒症和肝功能受损均可能导致心境低落及相关的抑郁症状。

与抑郁相关的精神痛苦、功能损害及死亡率升高在心梗后第一个月即得以显现，提示在急性冠脉事件发生后立即开展抑郁干预的价值。然而，一些在急性心脏事件后快速确认的、抑郁症状较显著的患者可能在数周内自行改善，甚至未进行活性治疗，尤其是那些此前无抑郁病史的患者。这种较高的自发缓解率提示，可以在急性冠脉事件发生数周后进行“观察性等待”（watchful waiting），并在抗抑郁治疗开始前对抑郁症状进行评估。