pci术后我们还应该做什么

2016 年 6 月 19 日《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》正式发布[1]。该指南是在 2009 和 2012 年中国 PCI 指南的基础上，根据最新临床研究成果，特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新 ACC/AHA（美国心脏病学学院/美国心脏协会）以及 ESC（欧洲心脏病学学会）等组织发布的相关指南，并结合我国国情及临床实践编撰而成。本文介绍了其中 PCI 术后的药物治疗。

PCI（经皮冠状动脉介入治疗）是 ACS（急性冠状动脉综合征）再灌注治疗的主要手段之一。PCI 可明显改善急性冠状动脉综合征患者的预后，延长患者寿命，提高生活质量。

然而，PCI 术并不是一劳永逸的治疗措施，术后仍然需要药物来持续治疗。治疗的目的是防止支架内血栓形成、再狭窄发生；改善已经形成的心脏功能损害；冠心病二级预防用药，防止动脉硬化进展。

一、抗栓治疗

对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛，与阿司匹林联合应用至少 12 个月。替格瑞洛受肾功能影响较小，因此， CKD 患者首选替格瑞洛，且无需调整剂量。

对 ACS 合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。

对于已知 CYP2C19（一种药物代谢酶，属于 CYP450 酶第二亚家族）慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，首选替格瑞洛。

对 CHA2DS2-VAS （非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险评分系统）评分 ≥ ２分、HAS-BLED（房颤出血评分系统）≤ ２ 分的 SCAD 合并心房颤动患者，建议置入 BMS （裸金属支架）或新一代 DES（药物洗脱支架）后，口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 至少 1 个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 持续至 1 年。

对 ACS 合并心房颤动患者，如 HAS-BLED 评分 ≤ 2 分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 6 个月，然后口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d 持续至 1 年。

对 HAS-BLED 评分 ≥ 3 分需口服抗凝药物的冠心病患者（包括 SCAD 和 ACS），建议不考虑支架类型，口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d、氯吡格雷 75mg/d 至少 1 个月，然后改为口服抗凝药物加阿司匹林 100mg/d 或氯吡格雷 75mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）。

二、康复治疗

运动： ACS 患者 PCI 治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗。

合理膳食：应注意合理的膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。超重和肥胖者在 6～12 个月内减重 5%～10%，使体重指数 ≤ 25kg/m?；腰围控制在男性 ≤ 90cm、女性 ≤ 85cm。

彻底戒烟，并避免被动吸烟；严格控制酒精摄入（男性 ≤ 20g/d，非孕期女性 ≤ 10g/d）。

心理调整，需对患者进行多次、耐心的程序化教育，这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。

内容包括什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等，并教会患者监测血压和脉搏。

使患者充分了解自己的疾病及程度，缓解紧张情绪，提高治疗依从性和自信心，学会自我管理。

三、危险因素控制

1调脂

对 ACS 患者，无论是否接受 PCl 治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，必要时联合服用依折麦布，使 LDL-C （低密度脂蛋白胆固醇）< 1.8mmol/L。

对冠心病患者，不论何种类型，均推荐长期服用他汀类药物，使 LDL-C < 1.8mmol/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量。

若应用最大可耐受剂量他汀类药物治疗后 LDL-C 仍不能达标，可联合应用非他汀类调脂药物。

2血压控制

进行有效的血压管理（包括药物和非药物治疗措施），控制血压 < 140/90mmHg。

ACS 患者降压药物建议首选血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI ) [不能耐受者可用 ARB (血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)代替]和 β 受体阻滞剂。

有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用 β 受体阻滞剂和 ACEI/ARB 。

对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选 β 受体阻滞剂和钙拮抗剂。

3血糖管理

积极控制饮食和改善生活方式并给予降糖药物治疗。

应尽量选择不易导致低血糖的药物，如二甲双胍、DPP-4 抑制剂、SGLT2 抑制剂等。推荐将糖化血红蛋白控制在 7% 以下。

*高晓东[2]等研究发现在常规治疗的基础上联用麝香保心丸（2# tid）可降低 AMI （急性心肌梗死）合并 DM （糖尿病）患者 PCI 术后的心血管剩余风险。

四、冠心病合并心力衰竭

建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后 LVEF （左心射血分数）< 40% 的患者尽早服用 ACEI；如不能耐受 ACEI，选用 ARB。

所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用 β 受体阻滞剂，至最大可耐受剂量，并长期服用，以降低 PCI 后患者心肌梗死及心原性死亡发生率。

症状持续 ( NYHA心功能 Ⅱ～Ⅳ 级) 且 LVEF< 35% 的患者，可在服用 ACEI/ARB 及 β 受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂。

窦性心律、心率 > 70次/min 且 LVEF < 35% 的心力衰竭患者，给予伊伐布雷定治疗可降低住院风险；如患者症状持续 ( NYHAⅡ～Ⅳ 级)，可在服用建议剂量的 β 受体阻滞剂（或已达最大耐受量）、ACEI/ARB 及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定。

五、其他

ACS 后心功能正常此类患者在 PCI 术后仍应服用 β 受体阻滞剂持续至少3年，至最大可耐受剂量，以降低 PCI 后心肌梗死及心原性死亡发生率。

PCI 术后 > 2 年的患者应常规行负荷试验，负荷试验提示中高危(低负荷出现缺血、试验早期出现缺血发作、多区域的室壁运动异常或可逆的灌注缺损)的患者应复查冠状动脉造影。

高危患者（如无保护左主干狭窄） PCI 后无论有无症状，术后 3～12 个月复查冠状动脉造影。

对某些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需参与高耗氧量娱乐活动；猝死复苏；未完全血运重建；PCI 过程复杂；合并糖尿病；多支病变术后非靶血管仍有中等程度狭窄），建议早期复查冠状动脉造影或 CT 血管成像。