胰管结石

作者 花荣，姜浩

病因：酗酒为最主要的发病因素，占75%，其次是各种原因引起的反复发作的胰腺炎；还有各种营养不良以及其他原因如胆道疾病、甲状旁腺功能亢进、遗传因素和胰腺寄生虫病等。

症状：主要表现为腹痛，脂肪泻和营养不良，黄疸，糖尿病

1.腹痛最常见，约占62%，疼痛位于中上腹或左上腹，多为反复发作的持续性疼痛，少数为钝痛，可放射至背、肩、左肋缘，与进食有一定关系，其严重程度，发作间隔和持续时间差异较大，有些病人疼痛剧烈，发作频繁，影响工作和生活，有些病人仅偶有上腹部不适感，疼痛是由于结石阻塞胰管使胰液不能排出，胰管压力增高，或为Oddi括约肌水肿痉挛所致，在并发慢性胰腺炎时，炎症刺激神经末梢也是疼痛原因之一。

2.脂肪泻和营养不良由于胰管阻塞加上胰腺组织破坏，导致胰腺外分泌功能不足，轻者可表现为大便次数，大便量增多，重者可见大便表面有油状物，长期的脂肪泻可使营养物质吸收障碍，导致营养不良和消瘦，外分泌功能障碍的程度与病因，结石位置和结石分布范围有关，酗酒和结石分布于胰头体部或全胰者损害发生率较高，程度较重，结石分布于胰尾部者损害较少，较轻。

3.黄疸胰结石阻塞于壶腹部，或胰头慢性炎性肿块压迫胆总管下端，或Oddi括约肌水肿痉挛，均可引起黄疸。

4.糖尿病 显性糖尿病占32%，糖耐量异常占68%，是由于胰岛细胞破坏，胰岛素分泌量减少所致，也有人认为是胰岛素、胰高糖素、生长激素分泌均减少所致，此种糖尿病较难用药物控制。

5.腹部体征 常常不明显，偶有中上腹或左上腹轻压痛，无反跳痛，在合并假性囊肿形成时，可扪及腹部囊性肿块。

治疗：

1.非手术治疗

(1)对症治疗：症状发作时，应禁食或进低脂饮食，以减少对胰腺分泌的刺激。维持水和电解质的平衡。适当应用解痉止痛药，胰腺分泌抑制药，胰酶制剂和中药，必要时应用广谱抗生素预防感染。对无症状或仅影像检查发现胰石病者，如没有胰内外分泌功能不足的表现，可密切随访。

(2)溶石治疗：利用药物溶解胰石的主要成分以便胰管恢复通畅，是药物治疗的主要目的。临床上可应用枸橼酸口服以治疗胰结石。Noda发现胰腺能分泌一种弱有机酸-二甲恶唑烷二酮(DMD)，该物质能增加胰石的主要成分碳酸钙的溶解度，使已形成的微小结石能自行溶解，起到自我保护的作用。因此，他用DMD的衍生物(三甲恶唑烷二酮，TMD，原为一种抗癫痫药)作为溶石剂来治疗胰管结石，也取得了一定的疗效。

由于胰液淤滞也是胰石形成的重要原因之一，因此有人提出应用胰液分泌刺激剂来增加胰液的分泌量，降低胰液的黏稠度，这样一方面可阻止蛋白栓子的形成，另一方面可将已形成的栓子冲刷进肠道，此为冲洗疗法。这类药物有肠促胰酶肽(CCK)或促胰液素。

(3)内镜治疗：利用ERCP技术，切开Oddi括约肌，再将导管置入胰管内，进入一系列的治疗，是近年来发展的新技术。通过胰管导管可用溶石剂溶石，也可用网篮或气囊取石。这种技术比较复杂，需要操作人员具有丰富的临床内镜经验。对于大结石或胰管狭窄致结石嵌顿不易取出时，可先行体外震波碎石(ESWL)或火花放电碎石，石碎后可随胰液一起排出，如仍不能排出，可再行内镜下取石或溶石治疗。但ESWL和火花放电是否对胰腺组织造成损害，有待进一步观察。有人报道在内镜下放置鼻胰导管，经导管注入枸橼酸盐和其他适当的溶剂，以达到溶石的目的。这种方法不切开Oddi括约肌，可反复多次使用溶石药物，有一定优势，可以试用。

2.手术治疗 主要治疗手段

(1)指征：

①结石较大或结石嵌顿，无法用内镜治疗取石者。

②症状较重，经过非手术治疗无效者。

③临床上不能排除癌变者。

(2)手术方式：

①针对胰管结石的术式：根据结石在胰腺内的不同部位，采取不同的术式。直接切开结石表面的胰腺组织和胰管，取出结石。此法适用于结石位于胰体颈交界处，同时近段胰管无梗阻者。因此处胰组织较薄，胰管靠前，术中易扪及。取石后可直接缝合切开处或行胰管空肠Roux-en-Y吻合术，采用胰管管壁和空肠黏膜吻合法。

②经胰体切开胰实质取石：如术中未扪及结石，可在胰体胰管扩张处切开胰管，用取石钳或刮匙取尽结石，再行造影，明确无结石残留和近段胰管通畅后，再行胰管空肠Roux-en-Y吻合术。

③各种方式的胰腺组织切除，包括胰体尾部切除术、保留十二指肠的胰头切除、胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等；

(3)针对并发症的术式：如有胰腺假性囊肿形成，可行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。如有癌变，则按胰腺癌处理。

复查随访：胰管结石一般都合并慢性胰腺炎，胰腺的内外分泌功能均受影响，因此需要注意平时的血糖情况以及营养情况，可以自行检测毛糖，注意体重的变化，定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标。另外，胰管结石患者要注意有无胰腺恶性疾病的发生，需定期复查血清肿瘤标记物和腹部B超及腹部增强CT。

饮食调理：

多鼓励，树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。

注意保持充足的睡眠，避免过度劳累，注意劳逸结合，注意生活的规律性。

饮食应注意多服用清淡少油但富含高营养高蛋白的食物，注意膳食平衡。忌辛辣刺激食物，忌烟酒。多吃新鲜的蔬菜和水果。多吃提高免疫力的食物，以提高机体抗病能力。