糖尿病足诊疗规范

北大医疗鲁中医院

烧伤皮肤外科糖尿病足诊疗规范

第1版

【糖尿病足概述】

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏。在临床上，由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、肢端神经损伤，从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远，闭塞现象最严重，从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死，形成脱疽。

【糖尿病足病理分期】

第一期:早期病变期:患者常有下肢发凉,麻木,腿部”抽筋”,易被误认为”老寒腿”或老年人缺钙,导致延误病情。

第二期:局部缺血期："间歇性跛行"，即行走一段距离后出现下肢疼痛,被迫停止运动,休息一会后可缓解,再次行走一段距离后疼痛即再次出现.随着病情的进展,病人行走的距离越来越短.此外还有足部感觉异常，动脉搏动弱，功能性＞器质性。

第三期:营养障碍期：静息痛，即患者在不行走休息时出现的下肢疼痛,呈剧烈烧灼样疼痛,以夜间为甚.肢体营养障碍，动脉搏动消失，器质性＞功能性。

第四期:坏疽期：持续剧烈疼痛，干性溃疡和湿性溃疡,组织缺血坏死,可合并感染,最终导致截肢,严重时还可危及生命。

缺血分级：
Ⅰ期无症状期，仅在激烈运动后感到不适
Ⅱ期正常速度步行时出现下肢疼痛
Ⅲ期静息状态下出现下肢疼痛——静息痛
Ⅳ期静息状态下下肢疼痛，伴有局部营养障碍、营养不良性溃疡、坏疽
常用的分级方法为wagner分级法方法如下：
（1）0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足，对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。
（2）1级——足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。表面溃疡，临床上无感染。
（3）2级——较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。较深的溃疡，常合并软组织炎（CELLULITIS），无脓肿或骨的感染。
（4）3级深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。
（5）4级——特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。
（6）5级——坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。全部坏疽。

【糖尿病足感染的诊断与处理】

一、足感染的分类与诊断

糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础[强/低(注：依次为建议强度和证据强度，以下同)]。

糖尿病足感染的严重性要使用美国感染学会或IWGDF感染程度分类表进行评估(强/中)。

（一）骨髓炎

开放的感染创面，需进行探针探查骨试验;低危骨髓炎患者若探查阴性可排除诊断，高危骨髓炎患者若探查结果阳性，则很大程度上能够确诊(强/高)。

显著升高的血清炎症标志物、特别是血沉，在可疑骨髓炎患者中有参考价值(弱/中)。

骨感染的确诊通常需要微生物学(和理想的骨组织学)的阳性结果，此骨标本是在非感染的基础上采集。该操作只在对诊断存在怀疑或确定致病微生物敏感的抗生素时才有必要进行(强/中)。

诊断性试验，如探针探及骨质、血清炎症标志物、X线平片、核磁共振(MRI)、核素骨扫描等多项阳性结果将为骨感染的诊断提供支持(强/弱)。

来自软组织和窦道标本的细菌培养结果不能真实反映骨细菌培养结果，应避免使用这些结果作为选择治疗骨髓炎敏感抗生素的依据(强/中)。

非浅表的糖尿病足感染都需要进行足X线平片检查(强/低)。

糖尿病足骨髓炎诊断中，当需要使用进一步影像学检查时，需进行MRI检查(强/中)。

（二）评价严重性

任何糖尿病足感染的初步评估都需要获得重要体征、相应血液学检查、以及通过切开创面探查和评估感染的深度和广度，来确定感染的严重性(强/中)。

初步评估时，需评估动脉灌注以及是否需要、何时进行下一步血管评估或血管再通手术(强/低)。

（三）微生物层面

1.细菌培养，首选感染创面内的组织标本而不是拭子，以确定致病微生物与对其敏感的抗生素(强/高).

2.不推荐重复进行细菌培养，只有当患者对临床治疗没有反应或需进行耐药菌感染的检测时，才可以重复培养(强/低)。

3.收集的标本要迅速送到实验室，并采用无菌运输容器，同时附上标本类型和取材部位(强/低)。

二、糖尿病足治疗

（一）外科处理

1.部分中度和所有重度糖尿病足感染的患者要行外科清创(弱/低)。

2.深部脓肿、腔室筋膜综合征、几乎所有的坏死性软组织感染都需要进行紧急外科清创(强/低)。

3.骨髓炎伴以下情况时，蔓延的软组织感染、软组织包膜破坏、X线平片显示进行性骨破坏、或溃疡中有骨突出，需进行外科清创(强/低)。

（二）抗生素治疗

1.发生临床感染的糖尿病足创面，依据药敏结果应用抗生素治疗，没有发生临床感染的创面则不需使用抗生素(强/低)。

2.治疗所选用的抗生素是基于可能的或已经证明的病原菌、药敏结果、感染的临床严重程度、药物治疗糖尿病足感染的有效性证据和费用等因素(强/中)。

3.大部分轻度和中度感染只需1~2周抗生素疗程(强/高)。

4.大部分重度感染和部分中度感染需经静脉用抗生素，当抗感染效果良好时可转为口服抗生素(强/低)。

5.糖尿病足骨髓炎、感染骨未经去除者，推荐使用6周抗生素。当感染骨组织去除后，抗生素治疗不超过1周(强/中)。

6.感染创面可辅助应用创面光子治疗仪。

7.处理糖尿病足感染时，要评估传统药物使用、既往抗生素使用、我科近年病原菌及其细菌敏感谱(强/低)。

（三）预防

不是所有的糖尿病患者都有发生糖尿病足的危险。糖尿病足的主要危险因素包括糖尿病外周神经病变、足部畸形、外周血管病变、足部形成过溃疡、足部分截肢或腿部截肢。通常，如果糖尿病患者没有这些危险因素，出现糖尿病足的危险性明显降低。

1.评估糖尿病患者是否存在形成足部溃疡的危险性，每年检查患者是否有糖尿病外周神经及血管病变(强/低)。

2.对有外周神经病变的糖尿病患者，询问是否有足部溃疡史、低位截肢史、外周血管病变史、足部畸形、足部溃疡形成前(溃疡前病变)表现、足部不洁史、病理性平足或穿不适当的鞋(强/低)。

3.积极处理糖尿病患者足部溃疡前期病变，包括去除胼胝、足部水疱的保护和处理、去除向皮肤内生长及变厚的趾甲、处理足部局部出血、抗真菌感染治疗(强/低)。

4.为了保护糖尿病高危足，建议无论在家中还是户外，都不要赤脚走路、仅穿袜子走路及穿底部非常薄的拖鞋走路(强/低)

5.指导糖尿病足高危患者进行下列工作，包括每天检查脚及鞋的内部、每天洗脚(但要注意清洁或干燥趾缝)、避免用尖锐物品或化学物品处理胼胝及平痈、软化坚韧皮肤、润滑干燥皮肤、用恰当的趾甲剪剪趾甲(比如直趾甲剪)(弱/低)。

6.指导糖尿病足高危患者穿着合适鞋袜以预防出现足底、非足底或复发性溃疡。当出现足部畸形或溃疡前病变，最好穿治疗鞋、特制鞋垫或脚趾矫形器(强/低)。

7.为了预防糖尿病足患者足部溃疡再发，穿着有治疗作用的足保护鞋行走，可以显示出明显的足底压力缓解作用(穿着足保护鞋大约能够减少30%的足底压力)，应鼓励患者穿着保护鞋(强/中)。

8.为了预防糖尿病足高危患者首次足部溃疡的发生，提供必要的改善足部护理的知识和方法很重要，同时建议患者经常与能够进行专业足部护理的机构联系(弱/低)。

9.为了预防糖尿病足复发，提供整体足部护理，包括专业的足部护理、适当的鞋袜穿着及教育等需每1~3个月进行1次(强/低)。

10.指导糖尿病足高危患者在家中自我监测足部皮肤温度变化以预防第1次或再次发生的足溃疡，目的是早期发现足部炎症，并尽早由患者或专业人员消除导致炎症的原因(弱/中)。

本诊疗规范制定依据：2015年7月荷兰海牙第七界国际糖尿病足病大会临床指南；2015年9月中华医学会第14界内分泌学术会议“糖尿病足病与周围血管病”诊疗指南。

本诊疗规范参与制定人员：苏永涛、隋颖、赵继东、牛先明、王春雷

执行日期：2016年11月13日