2017 JSA指南：特应性皮炎（二）

4.特应性皮炎的临床症状

临床症状：特应性皮炎的临床症状分为3个年龄组：婴儿组（小于2岁）、儿童/学龄儿童组（2-12岁）、青少年/成年组（13岁及以上者）。

4.1.

皮肤症状

特应性皮炎最重要皮肤症状为皮疹和瘙痒。

4.1.1.皮疹

近期一报告从三个方面对特应性皮炎皮疹进行分类：年龄、形态学和分布以及发病部位。

（1）皮疹形态：特应性皮炎是一种皮肤疾病，属于湿疹/皮炎。长期采用局部类固醇治疗的特应性皮炎患者会发展为更多样化的症状，且伴有皮肤萎缩和毛细血管扩张等副作用。当感染性疾病同时发生时，这些症状将发展为更复杂的皮肤症状。

（2）各年龄组皮疹特征

a) 婴儿（不足2岁）：皮疹通常好发于面颊、前额或头部，引发潮红和丘疹。可能因抓挠而侵蚀或渗液，渗液干燥后结痂。

b) 儿童/学龄期儿童（2-12岁）：由于皮脂分泌能力降低，皮肤逐渐干燥易发展为特应性疾病。此外，特应性皮肤可能因重复抓搔发展为结节性痒疹、糜烂、流血结痂等。皮疹最常见于儿童期至学龄儿童。

c) 少年/成年（13岁及以上者）：该年龄组患者由于皮脂分泌增加和皮疹改变，易发展为脂溢性皮炎或痤疮。皮疹从颈部延伸到上胸部区域和背部上部。

(3) 继发性皮肤改变

a) 白色皮肤划痕

b） 鸡皮疙瘩

c) 白色糠疹

d) 色素沉着：包括炎症后色素沉着、摩擦性色素沉着、脖子污垢等，且临床上可见眼眶变黑和唇部点状色素沉着。

e) 褶绉：褶皱可见于下睑内角至外下角（丹-莫眶下皱褶）、颈部（前颈褶皱）和腹部。手掌线纹过多示先天性掌部褶皱。

f） 脱发：婴幼儿患者枕叶区、学龄期儿童或以上患者的颞区和成人患者的眉毛区域出现脱发。眉毛脱落主要见于外半部（Hertoghe's 标记）。

g） 指甲光泽：用力抓瘙导致指甲处珍珠般光泽（珍珠样指甲）。

h） 面部弥漫性潮红：整个面部可能迅速发红。其可能由持续性炎症和抓挠引发。

4.1.2. 瘙痒

瘙痒是由洗澡、运动、睡眠、涂抹药膏等诱发皮肤温度升高和刺激出汗和身体发热（出汗时发痒）和汗液刺激而引发。其通常见于毛织品接触的皮肤处（羊毛不耐受）。

（1）控制瘙痒：在婴儿早期，通过使用绷带、衣物等覆盖被抓伤部位或戴手套，可减少抓挠的负面影响。直到青春期患者才明白搔抓会加重皮肤症状，并抑制自己抓挠。

（2） 睡眠障碍：睡眠障碍包括入睡困难和夜间觉醒。入睡困难是由睡眠时体温升高对瘙痒敏感性增强引起的。

3）抓挠成瘾：夜间抓挠是一种无意识的反射运动，白天抓挠是有意识活动。据报道，通常更倾向于无意识的抓挠现象（抓挠成瘾）。

4.2.

皮肤症状以外的表现

4.2.1 皮疹伴随症状/发现

皮肤淋巴结病发生在严重性皮肤症状患者，其扩散可导致局部浅表淋巴结肿大，患者无痛感且不会感染。

4.2.2.其他器官症状

（1）白内障：前囊下或后囊下不透明性皮质白内障可覆盖所有层。性别发生比约1:2，最常见于15-24岁患者，尤其是面部严重性皮疹患者。据报道，白内障并发症发病频率所有患者为2.0%，严重患者为5.5%。

（2）视网膜脱离：据报道特应性皮炎患者视网膜脱落伴有因持续外力作用于眼球而引起的裂缝。其主要见于16-25岁患者，通常发生于强烈揉眼和拍打面部的患者。视网膜脱离并发症频率占所有患者为0.5%，占严重患者的2%。

（3）气道高反应性：一项特应性皮炎患儿吸入组胺引起气道高反应性的研究发现，不伴哮喘的特应性皮炎患者与健康对照组相比，气道高反应性明显。

（4）精神症状：特应性皮炎可引起症状，例如由对现有疗法的失望，对医生反应不满，治愈的概率失望等等引发的社会退缩。重度特应性皮炎患者可伴有身心疾病。

（5）神经系统症状：感觉异常可能发生于四肢远端，伴皮炎症状加重，颈部MRI示特应性脊髓炎皮损。

（6）肠道症状：严重者可伴有腹泻及便秘等症状。

5

特应性皮炎发病原因、加重因素及对策

由于患者年龄、个体差异、环境和生活方式的不同，发病原因和加重因素可能不同，考虑到患者的个人情况采取对策非常重要。

5.1.

饮食

通过进行详细的历史记录、过敏原测试，随后联合剔除试验和激发试验对疑似过敏原检测从而消除确定的过敏原进行实物过敏原调查。采取的措施为进行营养保健，引导食用替代食品，并对未随机删除过敏原的家庭进行指导。

5.2.

出汗

出汗是诱发和加剧特应性皮炎的重要因素，因此通过洗澡和淋浴去除汗液可提高患者症状。洗澡和淋浴不仅可以除去汗液还可以洗去过敏原，如灰尘、花粉和皮肤表面微生物。

5.3.

物理刺激

除了上述提到的出汗因素，引发和加重特应性皮炎的因素包括衣物、空气干燥、毛发和成年患者化妆品。需选择适当的化妆品、洗发水和肥皂，交换使用产品可引发症状。

5.4.

环境因素

过敏原（如螨和灰尘）、特定季节的花粉过敏原和有机溶剂（如甲醛和甲苯）可成为诱发因素。据报道，婴儿期对螨虫过敏是哮喘发展的标志。通常在花粉空气传播季节可观察到眼周病变。

5.5.

细菌/真菌

若受累部位未出现感染，采用局部类固醇治疗有助于提高皮肤症状，即使在密集的金黄色葡萄球菌受累部位（细菌计数为1000 cfu / 10 cm2或更多标记疗法）。

（1） 若观察到任何感染症状，应进行抗菌治疗。

（2）采用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对抗微生物替代物。

（3） 经常洗澡或淋浴保持皮肤清洁。

（4） 消毒剂如聚维酮碘溶液不宜使用。

5.6.

接触抗原

接触性皮炎分为过敏性接触性皮炎（其由致敏患者发展而来）和原发性刺激性接触性皮炎（其可发生于任何患者取决于患者的抗原水平）。

5.7.

压力

在日常的医疗实践中，通常可发现因精神压力导致病情加重。且据报道在阪神・淡路大地震受累区域特应性皮炎加重率高证实了压力与特应性皮炎的关系。

5.8.

抓挠

抓挠不仅伤及皮肤，损伤皮肤屏障功能，而且还可引起致炎剂释放加重症状。

5.9.

围产期预防

一项评估怀孕或哺乳期妇女不吃高度敏感的食品，如鸡蛋和牛奶能否防止新生儿患食物过敏或特应性皮炎的随机对照研究示不吃鸡蛋或牛奶无预防作用。

鉴于皮肤屏障功能对特应性皮炎的重要性，一项高风险儿童的系列病例研究了新生儿时期使用保湿剂能否预防特应性皮炎的发展。结果表明，新生儿期采用保湿剂的受试组，发病率低至15%。近期日本的一项皮肤护理干预研究报告称对32周大婴儿采用保湿剂可降低高风险性婴儿特应性皮炎/湿疹的发病风险。但对新生儿采用保湿剂的疗效未来需进行随机对照研究证实。

5.10.

其他

特应性皮炎病理学特征为慢性炎症性皮肤，且随着依从性降低而加重。对患者进行反复教育十分必要，从而有助于患者了解病例且认识到抗炎治疗是一个长期过程。

6

特应性皮炎的基本治疗概述

6.1.

基本治疗方法

因为特应性皮炎的治疗需要适当的诊断和皮肤症状评估，本指南的基础治疗包括3个方面。对诱发原因和加剧原因的调查和对策；第二，调节皮肤功能障碍（皮肤护理）；第三，药物治疗。基于疾病概念特应性皮炎是一种炎症性皮肤病，在特应性素质患者中，因多种原因出现和加剧和功能异常。这三点同等重要，因此治疗需与每例患者的适当症状结合起来。

（1）疾病出现和加重因素的调查和对策：由于个体因素的重要性，发病加重因素取决于患者个体，因此，通过诊断来充分了解影响因素，并采取合理和适当的对策。

（2）皮肤护理（调节皮肤功能异常）：特应性皮炎患者的皮肤屏障功能恶化是由于功能异常，如保湿能力恶化，瘙痒阈值降低和对感染的易感性。调整这些异常（皮肤护理）在治疗中非常重要，主要通过良好的卫生习惯和皮肤保湿。

（3） 药物治疗基础：如果针对病因和加重因素的对策和皮肤护理并不能改善皮炎，需进行药物治疗。

a)最终目标：治疗的最终目的实现无或轻度症状，如果存在症状不应干扰患者日常生活且需要少量药物治疗。

b) 评估疾病严重程度和活性水平：已尝试通过测试IgE水平、嗜酸性白细胞计数、LDH水平、TARC水平和VAS瘙痒评分来评估疾病严重程度和活动水平。

c）诱导缓解治疗：为最大限度地提高治疗效果，特别是药物治疗效果，并减少副作用，需每周或每2周对患者进行随访以评估和证实其疗效，若有需要可改变治疗药物和方法。若采用适当的诱导缓解治疗1个月，未观察到有所改善或观察到症状异变，应考虑将患者转诊至更专业的医疗机构。

d) 缓解性维持治疗：如果完全缓解诱导治疗后，症状未得到控制或症状经常复发，则应改为缓解维持治疗。缓解维持治疗主要为外用他克莫司。如果治疗6个月后，难以维持缓解，患者需转诊至专门的医疗机构以确定为严重疾病、最严重疾病或顽固性疾病，考虑长期外用他克莫司。

e）严重、最严重的或顽固性疾病（维持缓解治疗执行难）：如果缓解无法继续，可外用类固醇、口服免疫抑制剂（环孢素）、口服类固醇、紫外线光疗法或心身医学治疗。住院治疗期间应对患者进行环境因素、生活方式、饮食习惯、个人卫生管理、心理问题调整等方面的教育。原则上不应口服类固醇治疗。然而，如果患者出现严重的症状，无法外部用药控制，可采取口服类固醇进行短期治疗。

f）治疗期间进行预防：考虑到病程长，需考虑到与儿童生长和生活方式相关的疾病，维生素D缺乏和患者眼科问题。

6.2.

治疗过程中的注意事项

如果在治疗期间观察到症状发生异常改变，或者基础治疗1个月后没有观察到改善，则应考虑转诊至更专业的医疗机构。住院治疗对于严重或特重型病例的患者有效。

由MediCool医库软件王盼编译，上海市皮肤病医院陈裕充博士审核

原文来自：Allergology International xxx (2016) 1-18