重视风湿病患者的心身医学研究

风湿免疫性疾病是以疼痛为常见症状，累及皮肤、关节、肌肉、血管、肾脏、肺部等全身多脏器的一大类疾病。自身免疫失调常常是主要病因，感染、代谢、环境因素共同参与致病，临床表现为慢性、反复发作的进展性疾病。

某些风湿免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化病等使容貌改变，类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)等使关节或脊柱畸形而致残，从而对心理产生影响；持续的负性情绪和心理问题又反作用于免疫系统，导致免疫紊乱进一步加重。而功能性风湿病，如纤维肌痛症等本身就有心理因素直接参与发病，因此心身医学广泛涉及风湿免疫病领域。

1993年即有题为"风湿性疾病的身心治疗探讨——对病人和医生的调查报告"的文章发表，提示心身医学的概念早已进入风湿病领域。

近年来国内风湿免疫病领域对心身医学的研究多集中于风湿性疾病患者继发的心理障碍方面，如RA、AS、SLE等患者存在的抑郁和焦虑，而关于抑郁、焦虑等心理因素所引发的功能性风湿症状方面的关注较少。随着现代医学跨入生物－心理－社会医学模式，风湿病专科医生也开始对此类疾病从心身医学的角度去认识和实践。现就常见的风湿免疫性疾病继发心理障碍及功能性风湿病在临床实践中被忽视和危害进行探讨，提请广大风湿病专业医生重视风湿免疫性疾病患者的心身医学研究，尽量减轻疾病对患者造成的进一步伤害。

风湿免疫性疾病继发的心理问题

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RA：

RA以对称性多关节炎为特征，主要表现为小关节的慢性自身免疫性滑膜炎，初期的主要症状有关节疼痛、肿胀、晨僵，病情进展后可出现关节破坏、畸形、致残，最终丧失劳动力和生活能力。对患者的生理功能、心理功能、社会功能等提出重大的挑战；疾病的长期进展，还给患者及家人带来严重的经济负担和心理压力。另外，该病好发于育龄期妇女，在此期间的女性需经历婚姻、妊娠、生育，甚至绝经等生理过程，此时患者的心理活动更加复杂，严重影响患者的生存质量。

RA患者的焦虑和抑郁是最受我国医护人员关注的情绪体验，多项研究集中在这两个方面。有些研究采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)进行评价，另外一些研究采用症状自评量表(Scl－90)内焦虑、抑郁因子的分值进行评价，均提示RA患者广泛存在不同程度的焦虑和抑郁表现，进一步回归分析提示社会支持、经济状况等因素影响患者的情绪体验。老年RA患者中更易出现焦虑和抑郁情绪，疼痛、担心致残及给子女增加负担是影响老年RA患者的主要因素。

生活质量方面的评价有多种量表可以选择，最常用的主要有健康调查简表(SF－36)、诺丁汉健康调查表、生存质量指数等。有研究应用专为RA患者设计的生存质量量表进行生活质量评估，结果显示RA患者的生存质量较差者占45.59%，生存质量很差者占6.82%，尤其表现在生理功能、健康自我认识、社会功能、心理功能等维度。

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AS：

AS是脊柱关节炎(SpA)中最具代表性的一个亚型，也是一种慢性炎性疾病，以中轴关节受累为主，从下至上累及骶髂关节、腰椎、胸椎、颈椎，也可累及肩、肘、膝等大关节，晚期可出现脊柱骨性强直和股骨头坏死等，有明显的家族聚集性。一般来讲，隐匿出现慢性下腰痛是患者出现最早、最具特征性的临床表现，持续数月，甚至数年。流行病学资料提示，其主要于15～30岁间发病，男性明显多于女性。

这类患者最常出现的心理症状主要表现为焦虑、抑郁、恐惧及疲劳。焦虑和抑郁会明显影响疾病的发展、转归，且AS的疾病活动和负性心理形成恶性循环进一步相互影响，使患者的生活质量持续下降。

面对慢性疼痛、病情反复、青壮年男性易患等特点，汪四海等采用SF－36对此类患者生活质量进行评价，同时采用SAS、SDS评价情绪状态，结果显示，AS疾病活动期较病情稳定期患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能及精神健康积分均显著降低，且与SAS、SDS呈负相关，提示病情活动明确影响生活质量，治疗上除了控制病情活动外还应采取相应措施改善患者焦虑、抑郁情绪。而有AS家族史的患者更易出现躯体化症状、强迫症状、人际关系敏感、恐怖、焦虑、抑郁等情况，值得临床医生重视。

睡眠是生活质量的一个重要组成部分，AS患者中伴有睡眠障碍者的比例达35.5%，明显高于健康人群。而焦虑、抑郁及夜间炎性腰背痛与睡眠质量有着明显的相关关系。

影响AS患者生活质量的因素，除了病情活动、焦虑抑郁、睡眠外，对待疾病的方式也很重要。如果患者能采取"面对"的积极应对方式对待疾病，要比采取"屈服"的消极应对方式的生存质量高。而如果AS患者长期处于压抑封闭状态，拒绝社会帮助，回避社交，不善于利用已有的社会支持，其生活质量将会下降。

临床上，AS患者入院后应给予常规的心理评估，并提供针对性的心理疏导、关心和鼓励，指导家属有效地为患者提供社会支持等，是有效改善患者不良情绪常用的方法。另外可以额外增加放松疗法及干预认知行为来改善AS患者的焦虑、抑郁情绪，提高AS患者的生存质量。还有部分医疗机构尝试在相关护理的临床路径中加入健康教育、心理健康评估和干预，也能有效改善AS患者的不良情绪。盐酸度洛西汀等抗抑郁药治疗伴有心理障碍的AS患者，也取得良好的疗效。

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SLE：

SLE是一种累及多系统的自身免疫病，病情迁延反复，临床表现多种多样，多见于年轻女性，需长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗。

SLE患者中出现心身问题的比例极高，王艳明等的调查结果显示，症状自评量表Scl－90中躯体化、焦虑、恐惧、抑郁、精神病性等评分均高，且心理障碍更多见于病程长、文化程度低的患者群体。在青少年女性SLE患者中，因疾病的皮肤红斑和糖皮质激素应用后的向心性肥胖等导致的外貌改变与其出现抑郁症状有显著的相关性。与健康人群比，SLE患者在乐观、希望、韧性、自我效能等四个维度方面的积极心理资本水平明显减低。提示要对此类患者进行广泛的并且有针对性的心理干预。

放松训练法是一项简单易行在临床上应用已久的干预方法之一，其重点是教会患者从头到脚有序的肌肉收缩、松弛，从中得到完全的身心放松，使情绪逐渐平和，改善心理功能的紊乱，对SLE患者进行放松训练可能对改善疾病的预后有益。另外，合理情绪行为疗法在SLE患者中能提高患者治疗的依从性和自我保护能力，防范病情反复，改善患者的生存质量。还有细致贴心的健康教育和品管圈的护理模式均能有效地改善SLE患者负性心理情绪。

功能性风湿躯体症状

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抑郁/焦虑可以引发多种功能性风湿症状：

抑郁/焦虑可以引起全身几乎所有系统、器官出现功能性症状，如消化系统的腹泻、便秘、肠易激，心血管系统的心悸、胸痛，呼吸系统的胸闷、气短，以及多种通俗观念中的"风湿"症状，如腰背疼痛、关节疼痛、肢体疼痛、怕风怕凉、躯体麻木感、酸沉感和其他感觉异常等，这些可以都是功能性风湿躯体症状。

疼痛是最常见的功能性风湿症状。研究显示，抑郁障碍患者中慢性疼痛的患病率高达65.6%，而这些患者的疼痛程度和抑郁的严重程度呈正相关，焦虑障碍患者疼痛的患病率也较高，是普通人群的2倍左右，而抑郁与焦虑障碍共病患者的疼痛患病率可高达78%。这种疼痛可以发生在全身各个部位，如头部、颈部、腰背部、四肢、关节、胸部、骨盆或腹部等。

因此在风湿病专科门诊中，对有明显风湿病症状体征，而经过系统的辅助检查并无客观证据的患者，一定要考虑到可能存在抑郁/焦虑情绪所致的躯体症状，关注患者的情绪状态，详细询问有无心理应激事件发生，及时给予正确的诊治。

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功能性风湿症状容易被误诊为器质性风湿病：

最常见的功能性风湿症状是腰背、关节和肢体疼痛以及怕风怕凉，国人的通俗观念认为这些症状与"风湿"相关，因此多数患者首选去综合医院的风湿免疫科就诊。风湿免疫专业医生所面对的患者中，不仅包括骨关节炎、RA、SpA、结缔组织病等器质性风湿病，还包括诸多上述功能性风湿症状患者。

风湿病的诊断分类标准大多数是由多条具有临床意义的症状、体征、辅助检查等组成，满足其中数条，并排除其他疾病。有些疾病的分类标准，如SpA的诊断分类标准中存在一些由医生来评判的诊断条件，可能在客观依据不充分的情况下也能满足诊断标准，因此目前临床上将疼痛类功能性风湿病误诊为这类疾病最为常见。

目前诊断中轴型SpA的权威标准为国际脊柱关节炎协会(ASAS)发布的中轴型SpA分类标准，如果缺乏对功能性风湿症状及SpA的深入认识，则1例普通的抑郁/焦虑引发腰背痛的青年男性患者参照此标准容易误诊为中轴型SpA。如：抑郁/焦虑常常导致夜间失眠，此时感觉腰背痛会更加明显，白天注意力分散会感觉疼痛较轻，容易误判为"炎性腰背痛"；这类患者又会常常出现关节周围、足跟处疼痛，常误判为肌腱端炎。再有医生对骶髂关节X线、CT或MRI检查的读片能力不足(特别是MRI)，可能会将一些正常的影像解读为异常。普通人群中HLA－B27阳性率约为6%～8%，如果其HLA－B27阳性就"被"满足了中轴型SpA的分类标准，误诊为SpA。

在功能性风湿症状患者被误诊为器质性风湿病时，往往因为担心器质性风湿病的不良预后而更加抑郁/焦虑，反过来也导致疼痛等躯体症状愈加严重。此外，不恰当使用抗风湿病药物治疗不但无法减轻患者疼痛，还会给患者带来不必要的经济负担。这些因素均可能导致患者被动进入一个抑郁－疼痛－更抑郁－更疼痛的恶性循环，对其生活和工作造成严重影响。

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纤维肌痛症是一种典型的功能性风湿病：

纤维肌痛症既往亦称为纤维肌痛综合征，是以疼痛为主的功能性风湿躯体症状的代表性疾病。美国风湿科门诊患者纤维肌痛症的患病率达15.7%，在普通人群中患病率可达2%～6.4%，在风湿免疫性疾病中仅次于骨关节炎。

目前我国还未有纤维肌痛症的流行病学数据，且风湿科临床诊断的纤维肌痛症病例也很少，这并非是国人纤维肌痛症患病率低，而是在面对就诊患者时更注意器质性疾病的检查，而忽略功能性疾病的诊治。造成这一现象的主要原因是国内风湿科医生普遍缺乏对抑郁/焦虑可引发疼痛等各种躯体症状现象的认识，未认识到纤维肌痛症的发病与精神心理因素密切相关。另外，我国在纤维肌痛症诊断上一直沿用美国风湿病学会1990年分类标准，该标准强调全身"压痛点"的数量，而忽视其他功能性症状在诊断中的权重，从而导致了纤维肌痛症的低诊断率。鉴于该标准存在的问题，美国风湿病学会在2010年重新制订了纤维肌痛症诊断标准并于后期对其进行了修订，新标准既包括了弥漫疼痛指数，也包括了对抑郁/焦虑躯体症状严重程度的评分，更有益于全面认识纤维肌痛症，并提高了其诊断敏感性。深入理解和应用新的纤维肌痛症诊断标准对临床中识别纤维肌痛症和功能性风湿病很有帮助。

纤维肌痛症的药物治疗是以抗抑郁药为主，盐酸度洛西汀及三环类抗抑郁药阿米替林等均能有效地控制纤维肌痛症患者的多种症状。普瑞巴林是抑制性神经递质γ氨基丁酸的类似物，能减少谷氨酸、去甲肾上腺素、P物质的释放，能有效地减轻纤维肌痛患者的疼痛强度。

在非药物治疗方面，国外的多项指南推荐可以采用体育锻炼、睡眠保健、认知行为疗法等综合疗法。国内尚未制定类似的综合诊治指南，临床医生可根据自己的经验有选择地采用多种合适的调查问卷量表和评定工具进行疾病治疗进程的监控。

总之，心理、社会因素在风湿免疫性疾病的发病、发展中起着非常重要的作用。负性情绪、心理障碍可以使器质性风湿病病情改善缓慢，也可以诱发相关的功能性风湿病症状或疾病，从而使风湿免疫性病的临床表现及治疗复杂化。

目前风湿免疫性疾病领域的心身医学方面工作主要是心理护理起着主要的作用。心理护理主要是对患者面临的具体问题进行心理疏导，具有一定的局限性。风湿科医生对患者的心理问题关注不够，更多是对疾病本身较为重视，而对心身的总体情况不能准确评价。因此，风湿科专科医生需要加强对心身医学的了解和学习，能对风湿免疫性疾病合并的常见心理问题及由于心理问题所继发的躯体症状进行初步筛查，真实地评价患者疾病状态。合理应用基础的抗抑郁药，并在合适的时机向心身医学专科进行转诊。

更期待风湿科医生和心身医学科医生加强合作，共同促进风湿病学和心身医学学科的深入交叉，进一步将行为认知疗法、合理情绪疗法、放松疗法等一些有确切效果和持续效应的心理治疗合理地应用于风湿病领域，使就诊于风湿免疫科具有心身疾病的患者得到正确的综合诊断和全方位的治疗，对疾病的诊治进入良性循环，减轻患者的痛苦及其对家庭和社会的负担。

本文来源：中华内科杂志, 2017,56(03): 163-166.

作者：张颖 梁东风 黄烽