狂犬病预防必读（指南解析）

狂犬病是一种什么疾病？

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种侵犯中枢神经为主的急性人畜共患疾病。为动物源性传染病。临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。迄今为止，一旦发病病死率达100%。

狂犬病是如何传染的？

传染源：狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病流行区，犬是引起人间狂犬病的最主要原因。一般貌似健康的犬或其他动物的唾液中也可带病毒，也能传播狂犬病。一般来说，狂犬病人由于唾液中所含病毒量较少，不是狂犬病的传染源，不会形成人与人之间的传染。

传播途径：病毒只要通过咬伤传播，也可以由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播。器官移植也可传播狂犬病。

易感因素：（1）咬伤部位：头、面、颈、手指处被咬伤后发病机会多。（2）咬伤的严重性：创口深而大者发病率高。（3）局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会减少。（4）及时、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者发病率低。（5）被咬伤者免疫功能低下或免疫缺陷者发病机会多。

狂犬病的潜伏期有多长？

从暴露到发病前无任何症状的时期，一般为1～3个月，极少数短至两周以内或长至一年以上。有报道潜伏期可长达10年以上。潜伏期内内无任何诊断方法。潜伏期长短与年龄、伤口部位、伤口深浅、入侵病毒数量和毒力等因素有关。

狂犬病的主要临床表现是什么？

a.潜伏期：见上文。

b.前驱期：患者出现临床症状的早期，通常以不适、厌食、疲劳、头痛和发热等不典型症状开始，50%～80%的患者会在原暴露部位出现特异性神经性疼痛或感觉异常（如痒、麻及蚁行感等），可能是由于病毒在背根神经节复制或神经节神经炎所致。此时期还可能出现无端的恐惧、焦虑、激动、易怒、神经过敏、失眠或抑郁等症状。前驱期一般为2～10天（通常2～4天）。

c.急性神经症状期：患者出现典型的狂犬病临床症状，有两种表现，即狂躁型与麻痹型。

狂躁型患者出现发热并伴随明显的神经系统体征，包括机能亢进、定向力障碍、幻觉、痉挛发作、行为古怪、颈项强直等。其突出表现为极度恐惧、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水、怕风是本病的特殊症状，典型患者见水、闻流水声、饮水或仅提及饮水时，均可引起严重的咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮，即使饮后也无法下咽，常伴声嘶及脱水。亮光、噪声、触动或气流也可能引发痉挛，严重发作时尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛，故可导致呼吸困难及发绀。

大多数动物狂犬病病例的机能亢进期会持续数小时至数天，人间狂犬病病例的机能亢进为间歇性，由数个持续1～5分钟的兴奋期组成。患者的神志大多清楚，亢进期之间，患者一般合作，并可以进行交流。急性神经症状期的其他异常表现包括肌束震颤（尤其是暴露部位附近）、换气过度、唾液分泌过多、局部或全身痉挛，以及一些较罕见的症状，包括阴茎异常勃起或性欲增强，这些体征都与自主神经功能障碍有关。本期一般持续1～3天。

麻痹型患者无典型的兴奋期及恐水现象，而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等，呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等类GBS表现。其病变仅局限于脊髓和延髓，而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。

d.麻痹期：指的是患者在急性神经症状期过后，逐渐进入安静状态的时期，此时痉挛停止，患者渐趋安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫最为多见。麻痹可能是对称性或非对称性的，以被咬肢体侧更为严重；或者呈上升性。

眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累，表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。进而患者的呼吸渐趋微弱或不规则，并可出现潮式呼吸；脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大。临终前患者多进入昏迷状态，呼吸骤停一般在昏迷后不久即发生。本期持续6～18小时。

狂犬病的整个自然病程一般不超过6日。死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。本病在临床上需与破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎、GBS等相鉴别。

如何确定是否被咬抓伤？损伤是怎样分级的？

暴露的概念：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

I级暴露：符合以下情况之一者：a.接触或喂养动物；b.完好的皮肤被舔；c.完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

II级暴露：符合以下情况之一者。a.裸露的皮肤被轻咬；b.无出血的轻微抓伤或擦伤。首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）。

III级暴露：符合以下情况之一者：a.单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤（「贯穿」表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血或皮下组织）；b.破损皮肤被舔舐（应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损）；c.粘膜被动物唾液污染（如被舔舐）；d.暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之间发生接触时应考虑进行暴露后预防，除非暴露者排除咬伤、抓伤或粘膜的暴露）。

狂犬病暴露后，如何按暴露分级预防处置？

暴露后预防处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。

.判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理。判定为I级暴露者，无需进行处置；判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种（参见下文疫苗接种及再次暴露后处置中疫苗接种的内容）；判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗（参见下文疫苗接种、再次暴露后处置中疫苗接种及被动免疫制剂的内容）。

暴露后处置：有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。对于II级和III级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。

伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。局部伤口处理越早越好。如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。

a.伤口冲洗：20%用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

b.消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

c.外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。

与普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

怎样预防接种狂犬疫苗？

a.预防接种：适用于II级和III级暴露者。

b.接种程序：5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；「2-1-1」程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用的狂犬病疫苗产品）。

c.接种途径、部位和剂量：肌内注射。2岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5m l或1.0 ml（具体参照产品规格或产品说明书）。

d.使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。

e.接种延迟：狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

f.疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。

如何注射狂犬病免疫球蛋白和狂犬病抗血清？

狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。

被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7天内均可使用。7天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。

狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG按照每公斤体重20IU/kg，ERA按照每公斤体重40IU/kg计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。

对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。

再次被犬类咬伤如何处置？

（1）伤口处理：任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理（参见上文伤口的外科处置内容）。

（2）疫苗接种：2013年WHO更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议:对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。因此，综合建议：1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，在符合2013年WHO报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗；3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。

（3）被动免疫制剂：按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

如何处置预防接种不良反应？

（1）人用狂犬病疫苗

a.常见不良反应：局部反应：接种疫苗后24小时内，注射部位可出现红肿、疼痛、发痒，一般不需处理即可自行缓解。全身性反应可有轻度发热、无力、头痛、眩晕、关节痛、肌肉痛、呕吐、腹痛等，一般不需处理即可自行消退。

b.罕见不良反应：中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

c.极罕见不良反应：

过敏性休克：一般在注射疫苗后数分钟至数十分钟内发生。患者突然出现典型休克表现，如：出汗、面色苍白、脉速而弱，四肢湿冷、发绀，烦躁不安、意识不清或完全丧失，血压迅速下降乃至测不出，脉搏消失，甚至导致心跳停止；在休克出现之前或同时，可伴有一些过敏相关的症状，如：皮肤潮红、瘙痒，继而出现广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声音嘶哑等；发生喉头水肿和（或）支气管痉挛时，可出现咽喉堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀等；其他较常见的症状还可能有刺激性咳嗽、连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现大小便失禁。由于死亡可发生于几分钟内，因此迅速处理十分重要。开始治疗的关键是维持呼吸道通畅和保持有效血液循环，尤其强调肾上腺素的紧急使用。患者斜卧，双脚抬高，确保气道开放，给氧。如果出现威胁生命的气道阻塞，立即进行气管插管；肾上腺素1:1000（0.0lmg/kg），0.01-0.3 mg/kg肌肉注射，如果需要可每15分钟重复一次。如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给入1：10000肾上腺素0.01 mg/kg（0.1 mg/kg）；静脉给入生理盐水20 ml/kg;如果低血压持续存在，予肾上腺素2～4ug/kg．min或多巴胺2～10ug/kg．min持续静脉滴注以维持血压。甲基泼尼松龙1～2 mg/kg静脉注射，最大量125 mg，每4～6小时/次，或泼尼松1～2 mg/kg口服，最大量80 mg。监测生命指征，因有些患儿呈双向性表现形式，因此应观察至少8～12小时，如为严重反应或有哮喘病史，则应观察至少24小时。临床表现严重者需住院治疗。

过敏性紫癜：出现过敏性紫癜时应及时就诊。一般治疗：急性期卧床休息。要注意出入液量、营养及保持电解质平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，仅大便潜血阳性者，可用流食。如有明显感染，应给予有效抗生素。注意寻找和避免接触过敏原。对症治疗：有荨麻疹或血管神经源性水肿时，应用抗组织胺药物和钙剂；近年来又提出用H2受体阻滞剂西米替丁20～40 mg/kg.d，分二次加入葡萄糖溶液中静脉滴注，1～2周后改为口服，15～20 mg/kg.d，分三次服用，继续应用1～2周。有腹痛时应用解痉挛药物，消化道出血时应禁食。抗血小板凝集药物：阿司匹林3～5 mg/kg.d或25～50 mg/kg.d，每日一次口服；潘生丁3～5 mg/kg.d，分次服用。抗凝治疗：本病可有纤微蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，剂量为肝素钠120～150U/kg加入10%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注，每日1次，连续5天，或肝素钙10U/kg.次，皮下注射，每日2次，连续7天。也有推荐使用尿激酶2500U/kg。肾上腺皮质激素：单独皮肤或关节病变时，无须使用肾上腺皮质激素。以下几种情况是使用激素的指征：有严重消化道病变，如消化道出血时，可服泼尼松1～2 mg/kg.d，分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松龙静脉滴注，症状缓解后即可停用；表现为肾病综合征者，可用泼尼松1～2 mg/kg.d，不短于8周；急进性肾炎可用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量同狼疮性肾炎。激素治疗无效者，可加用环磷酰胺等免疫抑制剂；有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；其他：反应严重的病例可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，剂量为400 mg/kg.d，静脉滴注，连用2～3天。对急进性肾炎可进行血浆置换疗法。

血管神经性水肿：可应用抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）给予抗过敏治疗。

（2）抗狂犬病血清

a.抗狂犬病血清的局部和全身不良反应与狂犬病疫苗相似，发生率分别约为12.5%和1.05%，一般不需处理即可自行缓解。

b.过敏性休克：同上

c.血清病：发生率约1%～3%，主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部水肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿，一般在注射后7～14天发病，称为延缓型；亦有在注射后2～4天发病者，称为加速型。治疗主要是对症处理和抗组织胺药物治疗，必要时可联合使用糖皮质激素类药物（如甲泼尼龙琥珀酸钠）和钙剂给予抗过敏治疗。一般数天至十余天可痊愈。

（3）狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数患者在注射后出现局部红肿、疼痛，一般不需处理即可自行缓解。极罕见有血管神经性水肿、皮疹及过敏性休克者，治疗同上。