204例结膜囊狭窄的治疗分析

【摘要】 目的 探讨结膜囊狭窄的合理治疗方案。方法 回顾和总结1996年10月至2001年8月本科收治此类患者204例(205只眼)。采用自体结膜片或结膜瓣、游离口腔粘膜、自体皮片、羊膜移植、颞浅动脉颞肌筋膜岛状瓣或皮瓣等材料,行穹窿加深术、部分结膜囊成形术、全结膜囊成形术、眼窝再造术等。结果 204例结膜囊狭窄患者中一次手术成功配装义眼163例(79.9%),发生并发症41例(20.1%)。结论 结膜囊狭窄的手术矫正根据病因、部位、范围,采取适当的治疗方案,可以提高治愈率。

【关键词】 结膜囊狭窄;治疗

结膜囊狭窄是指由于各原因造成眼球摘除后,结膜囊变浅、变小而无法装配义眼[1],是眼科常见病,病因呈多样化趋势,治疗方法也在不断改进。回顾分析近五年来我科收治的结膜囊狭窄病例,现总结如下。

资料和方法

一、对象

1.一般资料:1996年10月至2001年8月,本科收治此类患者204例(205眼)。男165例,女39例;年龄9个月~74岁,平均(27.6±5.2)岁;左眼108例,右眼95例,双眼1例。

2.病因:化学烧伤52例,热灼伤45例,爆炸伤28例,其他外伤25例,手术20例,义眼相关16例,视网膜母细胞瘤(RB)摘除眼球伴放疗术后14例,先天性无眼球3例,先天性眶面裂1例。

3.根据结膜囊狭窄的程度分为:穹窿结膜浅11例,部分结膜囊狭窄77例,全结膜囊狭窄97例,结膜囊闭锁19例。

二、方法

1.穹窿加深术:表麻加局部浸润麻醉。球结膜作一0.5cm垂直切口,沿切口下分离结膜下组织,直至眶缘,松解球结膜。分离上穹窿时,不宜太靠近上眶缘,以免损伤提上睑肌。然后缩短下睑,增强下睑的水平张力。用1号丝线在下穹窿做三对结膜褥式缝线,缝线经下眶缘骨膜从下睑皮肤穿出。下穹窿缝线下及皮肤面缝线下置橡皮条结扎。结膜囊内置合适的眼模,加压包扎。若眶底软组织堆积,可以做一2cm水平切口,沿切口分离,切除多余的软组织和瘢痕。

2.部分结膜囊成形术:表麻加局部浸润麻醉。如需全麻而又取口唇粘膜移植,则做鼻腔插管。水平切开球结膜,沿结膜下向结膜狭窄方向分离,切除瘢痕组织,向上穹窿分离时避免损伤提上睑肌,向下分离应至下眶缘。将预先制作的薄壳眼模置入,观察分离是否充分,穹窿是否形成充分。根据结膜缺损的面积,切取唇粘膜、颊粘膜或中厚皮片作游离移植。将植片平铺于结膜缺损处,用5-0丝线间断缝合。结膜囊内置入合适的眼模,使植片充分展开,并形成穹窿,同时眼睑闭合时无明显张力。于睑缘内、中、外各作一对睑缘粘连缝合。全身应用广谱抗生素及激素3~5天,加压包扎2~4周。

3.全结膜囊成形术:麻醉同前。沿睑裂水平横向切开结膜囊,切除、松解瘢痕组织,充分分离Tennon氏囊,使形成能容纳眼模的腔隙及穹窿。将预先制作的眼模置入,观察分离范围是否足够,并保证眼睑对合无明显张力。根据缺损的范围,切取适当的唇粘膜、颊粘膜或中厚皮片,经修剪后,上皮面向内包裹眼模,用5-0微乔可吸收缝线间断缝合植片的接合处。将该眼模置入Tennon氏囊,作三对睑缘融合缝线,加压包扎2-4周。

4.眼窝再造术

(1)颞浅动脉颞肌筋膜岛状皮瓣眼窝再造术:全麻。用美兰标记颞浅动脉及其额支的走行,根据耳前至内眦距离,在颞浅动脉及额支走行的轴线上,按结膜囊缺损的大小设计岛状皮瓣。做眼窝水平切口,分离Tennon氏囊至各眶缘,松解切除瘢痕组织。沿设计线切开皮肤,剥离出岛状皮瓣,保留皮瓣下的组织及血供,沿颞浅动静脉及其额支走行向耳前做皮下剥离,使形成带颞浅动静脉及其额支的蒂部,蒂的宽度应距动脉两侧1.0cm以上。在耳前切口与眼窝间做一皮下隧道,将岛状皮瓣经隧道引入眼窝,保持蒂部不受挤压和扭曲。皮瓣分别与眼窝的边缘缝合,置入合适的眼模,做三对睑缘融合。颞部切口分层间断缝合,置引流条。取中厚皮片修补额部供皮区,加压包扎。全身应用广谱抗生素及激素5天,若无皮下活动性出血,48小时后抽除引流条。

(2)颞浅动脉颞肌筋膜瓣眼窝填充术[2]:全麻。耳前至颞部发际内做T形切口,其横臂位于颞窝上份,约相当于颞肌附着点水平。经切口进行皮下剥离,显露并切取80mm×50mm的颞浅筋膜瓣,血管蒂位于耳前。耳前至外侧眶缘做皮下隧道,颞浅筋膜瓣游离端做二对预置缝线,旋转90°,经皮下隧道穿行至眶内结膜囊下,预置缝线从内眦部结膜囊上下穹窿处穿出,在结膜表面进行结扎,使颞浅筋膜均匀充填在眶内结膜囊下。颞部切口分层缝合,并置引流。结膜囊内置凡士林纱条填塞。6个月后再行全结膜囊成形术。

结 果

1.随访观察所有病例3~18个月,平均6.8个月,一次手术成功配装义眼163例(79.9%),发生并发症41例(20.1%),其中睑缘融合裂开13例,穹窿浅、倾斜10例,矫正不足9例,继发收缩8例,感染1例。经二次手术,成功配装义眼38例。

2.13例睑缘融合裂开中,6例因植入薄壳眼模过大,4例因Tennon氏囊分离不够睑缘融合张力过大所致,3例因睑缘融合操作不当所致;10例穹窿浅、倾斜中,5例因分离Tennon氏囊时不充分,底部不平整所致,5例由于植入的HA眼座下移所致;9例矫正不足均为Tennon氏囊分离不充分,而置入的眼模太小;8例继发结膜囊收缩,导致薄壳支撑物排出,其中5例于术后不足半年即切开睑缘融合所致,3例睑缘融合裂开未即时缝合所致;1例于术后1周发生感染,结膜囊充血肿胀明显,有大量脓性分泌物,经抗炎治疗病情得到控制。

讨 论

结膜囊狭窄是眼科临床治疗中的一个难点,随着社会的发展,此类病例的发生也呈现一定变化,复合性眼外伤、严重的酸碱烧伤和热灼伤、爆炸伤成为三大原因;且往往伴有眼睑缺损、眼眶骨折、内外眦畸形、先天发育不良等其他畸形,增加了手术治疗的困难。通过实践,我们认为选择合理的手术治疗方案,配合熟练的手术技术,可以有效提高手术成功率。

结膜囊狭窄的治疗,首先遇到的困难是缺损结膜的替代物。目前临床上常用自体结膜、粘膜、皮片、颞浅动脉颞肌筋膜岛状瓣或皮瓣、同种异体羊膜等材料进行修复。这些移植物各有其优缺点:结膜组织符合生理但取材有限;粘膜取材较结膜宽余,外观较皮肤更接近结膜,组织较薄且增生功能极强,且无皮脂腺分泌,随动性较好,但植片颜色较红,口唇切口影响进食;皮片较结膜粗糙,有皮脂腺分泌,继发收缩明显;羊膜取材广泛,抗原性很低,但仅提供上皮生长所需的基底膜,仍需要自体正常结膜伸展移行;颞浅筋膜瓣自身血供丰富,但不能直接修补结膜囊,仅改善局部血供和眼窝凹陷,需二期行结膜囊成形术;颞浅动脉颞肌筋膜岛状皮瓣拥有良好的血供,但手术要求较高,额部需行游离皮片移植。因此,我们根据病人结膜囊缺损情况,选择适当的移植物。

其次,选择手术方案、手术矫正步骤以及手术操作也是决定手术效果的关键。我们认为合并眼窝凹陷的病例,不仅结膜囊狭窄,而且眶腔凹陷,缺少眶内容物,无法放置正常的薄壳义眼。若单纯行眼座植入术,虽然改善了眼眶凹陷,但没有足够大的结膜囊以容纳义眼,不能最终达到改善外观的目的。若单纯行结膜囊成形术,则所配义眼较重较厚,不能活动,因重力作用易造成下睑松弛结膜囊狭窄[3],眼窝凹陷不能完全矫正。我们不主张眼座植入与结膜囊成形术联合进行,HA眼座植入同时行结膜囊成形术,术后的应重,眶压高,睑缘容易裂开,HA眼座感染的机会高;同时眼座尚未血管化,结膜和皮片的植床不佳,难以成活,结膜囊成形术成功率较低。先行结膜囊成形术,当行眼座植入术时,寻找眼外肌困难,容易破坏已经形成的结膜囊。故我们应首先行眶内植入物填充术,如羟基磷灰石眼座植入矫正眼窝凹陷,待6个月眼座血管化后,再行结膜囊成形术。对合并眼眶骨折、较大的眼睑缺损、眼眶发育不全、内外眦畸形的患者,应首先手术整复。

对于幼年时因恶性肿瘤如RB而摘除眼球,必将影响眼眶及眶内软组织的正常发育。另外,早年对局部的放射治疗,也同时损伤了眼眶区的滋养结构,使眼眶和眶内软组织的发育更加不良,眶脂萎缩,疤痕增生,产生严重的眼窝凹陷,因此RB病人的眼窝凹陷较因其他原因所致的眼窝凹陷更为严重。对于此类病人,如果按传统方法,单纯行生物材料眶内充填,由于局部血液供应很差,软组织少,不能充分覆盖植入材料,往往产生植入物暴露甚至排出。有作者统计RB术后放疗的病人行眼座植入暴露率高达35%[5]。故我们采用颞浅筋膜瓣眶内转移矫正RB术后严重的眼窝凹陷。本手术用同侧带血管蒂的颞浅筋膜瓣直接眶内转移,平铺于结膜囊下,充分改善患侧眼眶内血液供应,增加眶内软组织的量。由于转移入眶内的筋膜瓣有自身丰富的血液供应,抗感染力强,继发性收缩小,植入后一般都能存活,为后期施行结膜囊成形术提供了条件,提高了手术成功率。

其他注意的问题:(1)术前应根据健眼结膜囊的大小,制作数个大小略有差别的眼模备用,术中可根据实际需要选择使用;(2)如有部分结膜存留,宜选用粘膜移植;(3)分离上穹窿时不宜过深,以免误伤提上睑肌;(4)粘连性睑缘融合宜在6个月后剪开。因为移植片继发性收缩高峰期在3个月,随后逐渐减弱,6个月后基本稳定,而薄壳支撑物可以有效地抵抗结膜囊挛缩,提高手术效果;(5)手术中应彻底切断眶腔内的瘢痕条索,以尽可能减少术后的瘢痕收缩;(6)若薄壳眼模脱出,应及时放回结膜囊内,并重新融合睑缘。若结膜囊收缩无法放入眼模,可将眼模磨小后放回,以尽可能保存结膜囊。

参考文献

1 宋琛,主编.手术学全集·眼科卷.北京:人民军医出版社,1994.281-288,306-307.

2 Muzaffer A,Yagmur A,Akin Y.Eye socket reconstruction withthe prefabricated temporal island flap. Plast Reconstr Surg,1998,102:980-987.

3 范先群,林明,徐乃江.眼窝凹陷结膜囊缩窄的手术方案选择和疗效分析.眼科新进展,2001,21:294-295.

4 Lee V,Subak-Sharpe I,Hungerford JL,et al.Exposure of prima-ry orbital implants in postencleation retinoblastoma patients.Ophthalmology,2000,107:940-945.