诊后必读
发表者:杨斌 人已读
急性脓胸病程在6周以上,脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜,并逐渐机化增厚,形成坚厚的纤维板,使肺不能扩张,脓腔不能缩小,导致慢性脓胸的开成。随时间的推移,增厚机化的纤维板层因瘢痕组织收缩可导致胸廓脊柱畸形、纵隔移位及呼吸功能障碍。
因长期感染和慢性消耗,常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有腔痰等。体检可见患侧胸壁下陷、肋间隙变窄,呼吸运动受限,叩诊有实变,呼吸音减弱或消失,纵隔移位,脊柱侧弯及杵状指(趾)。
慢性脓胸治疗原则是改善全身情况、增强愈合和抗病能力,消除致病因素及感染,闭合脓腔,尽量多保存和恢复肺功能。
1.全身治疗 应用有效抗生素控制感染,适当活动以改善心肺功能,必要时少量多次输血。
2.改善原有脓腔引流 对原有引流管的口径、位置、深浅做适当调整,以利脓液引流,控制感染,减轻中毒症状,使脓腔缩小,为下一步手术根治做好准备。
3.VATS 慢性脓胸可以形成一个厚厚的、机化的纤维外壳覆于脏胸膜上限制肺膨胀。一篇最近的报道记录了VATS对所谓复合脓胸例患者行引流或纤维板剥脱的经验。VATS使50例(83%)患者的感染得到彻底解决。但是,13例最终需要开胸纤维板剥脱。13例患者中的12例在VATS术前已有3周以上的慢性脓胸。这就清楚地说明对真正机化的脓胸患者来说,开胸用于纤维板剥脱是比VATS更适合的方法。
纤维板剥脱是在肺机械通气的情况下进行,而VATS手术则不行,单腔通气、患侧肺充气减小,难以区别纤维板及肺实质。手术的目的是切除病理性外壳使肺充分膨胀,但是经常会发现有些地方纤维板与脏胸膜致密相连。如果肺可以膨胀,谨慎地留下一些斑片状区域要比彻底分离脏胸膜而产生潜在的、大的、永久性的气瘘更为明智。
4.胸膜纤维板剥脱术 适用于慢性脓胸早期、肺内无病变(如结核空洞、支气管狭窄、支气管扩张、支气管-胸膜瘘、纤维化)、肺组织能复张的慢性脓胸。
5.胸膜肺切除术 适用于肺内同时有广泛而严重病变(如空洞、支气管-胸膜瘘、支气管扩张、广泛肺纤维化、肺不张)的慢性脓胸,其他手术均不能根治者。
6.胸廓成形术 分为胸膜外胸廓成形术与改良的胸膜内胸廓成形术。前者适用于范围较局限而病程较短的慢性脓胸,手术只在骨膜下切除部分肋骨,保留壁层胸膜,使胸壁塌陷,以消除脓腔。后者适用于肺内有病变(如活动性结核病灶、支气管-胸膜瘘)而脓腔范围较大的慢性脓胸或结核性脓胸。
7.带蒂肌瓣或大网膜移植填充术 在上述手术后残腔较大、肋间肌不能完全填充者或手术失败脓胸复发者,或有支气管-胸膜瘘者,可同时采用带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、前锯肌或骶棘肌)或带蒂大网膜移植填充,以消除残腔。
1)宜多食各种新鲜水果、蔬菜,进低脂肪、低胆固醇食品如:香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。
2)宜多食干豆类及其制品。
3)宜选用植物油,不用动物油。
积极治疗原发病。
病理病因
形成慢性脓胸的主要病因是:①急性脓胸治疗不及时或治疗不当,是慢性脓胸最主要的病因,如早期使用抗生素不当,脓胸引流不及时,或闭式引流的切口不在脓腔的最低点,引流管置入太深或引流管太细以至脓腔引流不畅。②胸腔毗邻处有慢性化脓性病变,如肝及膈下脓肿、肋骨化脓性骨髓炎、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘,原发感染病灶未得到彻底清除和引流,污染物和细菌不断进入胸腔。③胸腔内有异物存留,如碎骨片、弹片、滑入胸腔内的引流管等,可导致感染迁延不愈。④特异性感染如结核性脓胸、真菌性脓胸等。⑤其他原因如放线菌、阿米巴、耐药菌的感染等,均可使病程迁延。
可能合并脓气胸。
实验室检查:
血常规:正细胞正色素性贫血,白细胞总数轻度偏高,低蛋白血症。中性粒细胞增高。晚期病人常因肝、肾脏的淀粉样变而有肝肾功能减退。
胸腔穿刺了解脓液的性质,并作各种菌的培养,以利选择正确的抗生素。高度疑有支气管胸膜瘘时,可在抽液后将1%亚甲蓝2ml注入脓腔,观察咳出的痰液,如痰液呈蓝色,即证明支气管胸膜瘘的存在。脓液应行抗酸菌涂片,结核菌及真菌培养,仔细寻找阿米巴滋养体。
其他辅助检查:
胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。
可并发胸壁下陷,肺萎缩或支气管胸膜瘘。
根据血细菌学检查结果和药敏试验结果,指导抗生素选择。处理得当预后良好。
慢性脓胸的特征是胸膜增厚。大量纤维素沉积在胸膜表面,随着成纤维细胞和血管内皮细胞的侵入,纤维素层逐渐增厚、机化及钙化,厚达数厘米。脏层胸膜紧裹于肺,严重影响肺的呼吸运动。胸廓也因壁层胸膜增厚、纤维瘢痕组织的收缩而内陷,肋骨聚拢、肋间隙缩窄,脊柱侧弯,纵隔牵向患侧,膈肌固定,从而严重限制呼吸功能。长期肺萎缩可致支气管变形,排痰不畅,继发感染可以并发支气管扩张和肺纤维化,丧失再膨胀能力和气体交换能力,导致呼吸功能减退和缺氧。脓胸也可能侵犯邻近的肺组织,产生支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。当大量脓液进入支气管内,患者可窒息死亡。长期的慢性感染,肝、脾、肾等脏器偶可发生淀粉样变,表现为肝脾肿大、肝肾功能衰竭。有时出现杵状指(趾)。
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发表于:2017-03-30