肩袖损伤治疗：细节决定手术成败

就像是做大餐前准备食材和炊具，光有这些材料是不行，要想吃到一顿丰盛的美餐，一个经验丰富的厨师和精湛的厨艺是必不可少的。在肩袖修补手术上，同样需要经验丰富的手术医师和准确娴熟的手术技术。而且肩袖修补手术程序和步骤非常复杂，稍有不慎就会造成生物力学的改变，进而导致肩袖再撕裂，因此手术中每一个操作都马虎不得，细节决定手术成败。

治疗方案

对于肩袖损伤患者应根据病程长短、发作症状及程度，结合患者年龄、职业等因素，可制订相应的治疗方案，可分为非手术保守治疗和手术治疗，其中手术治疗又可分为开放性手术、关节镜下手术。

非手术保守治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经4~6周保守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。所有怀疑有肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手术治疗。非手术治疗肩袖损伤的方法包括：休息、非激素类抗炎药物应用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉力量练习及综合康复方法。多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小，Neer分期属I期或患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。由于在病例选择、评价标准及非手术治疗应用质量等问题上差异较大，文献报道的非手术治疗的优良率自33%-82%不等。Bokor对53例肩袖全厚撕裂中进行综合的非手术治疗，疼痛缓解率达到77%，随着时间的推移而疼痛缓解率提高，6年时有67%的患者疼痛缓解，而9年随访时疼痛缓解率则高达81%。虽然保守治疗可有效减轻症状，但目前越来越多的学者[1]认为一旦确诊肩袖损后，应尽早行手术治疗，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重(部分损伤变为全层损伤)，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变(脂肪变性)、肌腱质量下降(脂肪浸润)影响术后肩袖愈合。因此我们认为保守治疗时间不应过长，以3-6月为宜。

慢性损伤病例经6个月系统保守治疗无效，或50岁以下急性损伤病例伴肩关节外旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖破裂者，宜尽早手术修补。

自Muller首次报道采用手术修复肩袖撕裂以来已过去100年，随着技术不断提高及关节镜技术的引入，目前肩袖损伤的侵入性治疗方法繁多。从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和肩袖下半部分(冈下肌、小圆肌、肩胛下肌)是一对力偶;在水平面，肩袖前部(肩胛下肌)和后部(冈下肌、小圆肌)之间是另一对力偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不仅仅是修补撕裂口。有关肩袖修复的另一个关键的生物力学因素就是牢固修复肩袖横缆区的两端，其重要性经常被忽视。但因肩袖损伤病理变化多样，依所选择的病例不同，手术方式不同及评价标准差异，报道的总有效率在70%-95%之间。

开放式手术技术有经骨缝合术、肩峰成形术及铆钉缝合术等。近年来，肩袖修补重建技术有很大发展，开放手术已越来越多地被关节镜下修补重建所取代。关节镜手术(下图)的优点在于镜下检查与修补同步实施、微创、术后疼痛程度轻、康复快。

关节镜下手术

通过镜下对肩袖破裂的程度、范围和腱性组织变性程度的评估，确定修补重建的方式。下面我们主要介绍一下关节镜下肩袖修补术的基本方法和原则。

1.肩袖部分撕裂：肩袖部分撕裂可分为滑囊侧、肌腱内、关节侧，据报道肩袖部分撕裂发生率是全层撕裂的2倍，其中关节侧部分撕裂发生率最高。部分厚度肩袖撕裂的保守治疗和手术治疗的适应症仍存在争议，一般来说对于肌腱撕裂厚度50%以上的患者，通常建议手术重新修复肌腱附着处。

①关节侧部分撕裂(PASTA损伤)(下图)：对于严重的关节侧部分厚度肩袖撕裂，将部分撕裂转化成全层撕裂是一种治疗选择，然后再采用常规锚钉肩袖修补的技术将肌腱固定于骨组织。这是我们过去常用的手术方法，优点是转化成全层撕裂后便于在肩峰下进行操作。然而，对于残余肌腱质量良好的患者，将部分撕裂转化成全层撕裂时不可避免要损失这部分质量良好的肌腱。针对这种情况，目前最合适的方法是经肌腱放置锚钉，然后再行肩袖修复。这样最大限度保留未损伤肌腱，可提供原生肌腱细胞的内生来源和生物力学。

②滑囊侧部分撕裂(下图)：临床工作中滑囊侧的肩袖部分撕裂并不少见，常与肩峰撞击有关，多数需要肩峰成形术。在手术过程中，可以将损伤程度严重的滑囊侧撕裂转化为全层撕裂，同样施行常规锚钉肩袖修补的技术将肌腱固定于骨组织。

我们现在应用比较多的是Speedfix修复技术，就是单纯应用外排锚钉进行修复。具体方法是应用数条肌腱线水平褥式缝合肩袖缺口，打结后结合1枚外排锚钉将缝合后的肌腱线压在大结节表面(见下图)。

如果是大型的滑囊侧撕裂，我们仍然推荐施行双排缝线桥修复技术。

③肌腱内肩袖部分撕裂(下图)：肌腱内的肩袖部分撕裂是一种未被广泛认识的肩袖疾病类型，临床工作中容易被忽视，目前我们在工作中碰到的也比较少。在关节镜下通过酒窝征、滑动层征、气泡征等试验进行诊断，一旦确定肩袖肌腱内部撕裂，可在滑囊侧开放缺损区，再结合锚钉修复系统进行肩袖修补。

2.肩袖全层撕裂：首先确定肩袖撕裂的类型非常重要，可以帮助我们制定手术方案，准确恢复肩袖本来的解剖结构。另外，我们推荐用双排锚钉缝线桥的方法(见下图)行足印区肩袖撕裂修复，可以最大程度恢复足印区的覆盖。早期关节镜下的肩袖修复多采用单排锚钉缝合固定，随着时间的推移，逐渐显露出一些缺陷。由于锚钉的固定为点接触，因此单排重建技术不能够完全重建正常的肩袖，单排铆钉缝线重建肩袖损伤只能重建67%的面积。Ian 提出了采用双排重建技术进行肩袖的修复。双排重建技术将肩袖残端作内、外两层双排固定,内层固定在肱骨头贴近关节面外缘处，外层固定在大结节的陷落点内缘骨床的外侧面，这样可以使得整个肩袖得以重建，增加接触面积，改善愈合。双排重建由于增加的第二排的固定，固定点增加了，这样就增加的重建组织的初始强度，减少了每一锚钉所承载的负荷，改善了修复肩袖的机械强度和功能，使其能够更好的在解剖点上愈合。

①新月形撕裂(下图)：对于这种相对小型的撕裂，我们一般会选择单纯内排修复技术，因为新月形撕裂肌腱无明显回缩，因此内排修复技术可以达到很好的足印覆盖(见图)。

当然，我们也可以应用前文提到的Speedfix修复技术，单纯应用外排锚钉进行修复，此项技术更加方便快捷。对于比较大的新月形撕裂，同样是应用缝线桥双排修复技术。

②U形撕裂(下图)：U形撕裂直接应用锚钉缝合修复于足印区有一定难度，因为肩袖撕裂部分出现回缩，肌腱张力比较高。我们一般采用边缘聚合技术，从中间开始向侧方聚拢，以缩小撕裂面积，然后再将剩余撕裂肩袖缝合修复于大结节见(下图)。对于U形撕裂，我们一般会在使用双排缝线桥修复技术，以分担内排锚钉的负荷，增加愈合率。

模式图

关节镜下表现

缝合模式图

③L形撕裂：L形肩袖撕裂比标准新月形和U形撕裂更加复杂，为了取得无张力修复到骨组织的效果，需要理解肩袖撕裂部分的移动度。通常L形撕裂由两部分组成：L形撕裂顶点拐角处和前方或后方剩余肩袖(见下图)。那么分辨出这个拐角部分就非常重要，这有利于撕裂肩袖的复位，以达到无张力修补的最终目的。

通常首先采用边缘聚合技术使L形拐角部分复位到大结节撕裂顶点处(下图)，然后再结合内排锚钉修复肩袖剩余部分(见下图)。如果是慢性撕裂，肌腱回缩严重，就要先进行松解，必要时可增加肩袖牵引线牵拉肩袖便于松解肩袖内侧部分。这项操作使L形撕裂的拐角部分完全回到大结节附着处，如果松解不充分可遗留肩袖缺损。由于L形撕裂缝合后张力一般比较大，且由于肌腱回缩缝合后肩袖对足印区覆盖欠佳，这时我们都会用1-2枚外排锚钉来完成缝线桥修复手术。

④巨大回缩的肩袖撕裂：巨大回缩的肩袖撕裂(见下图)是肩袖损伤的一个难题，手术中将肩袖拉回到大结节止点处有时非常困难，即便可以将肩袖修复到骨组织上，由于修复后张力很高以及肩袖质量差的问题，再撕裂发生率远远高于其他类型。

肩袖修复手术的基本原则是恢复肩关节力偶平衡和肩袖横缆区，而不是刻意追求肩袖的完全闭合，有时候生物力学上的修复已经足够，这就是部分修复术，这一原则对于巨大回缩的肩袖撕裂更加重要(下图)。尽管双排修复技术有着非常明显的优势，但是在某些情的况下，正确施行单排修复手术可以取得优秀的临床疗效。对于巨大回缩的肩袖撕裂，由于肩袖缺乏足够移动性而无法施行双排修复手术病例，我们仍旧采用单排修复技术，以达到部分修复的目的。

作者总结

手术前通过肩关节MR评估冈上肌脂肪浸润程度，还需要评估肩关节是否出现骨性关节炎的情况。原则上如果冈上肌脂肪浸润程度高于50%，肩关节出现严重骨性关节炎表现时应慎重考虑是否应该行肩袖修补术。一旦施行关节镜下肩袖修补术，术中首先应彻底松解肩袖，可采用肩袖间隙滑移松解技术，不过此技术操作复杂，对肩关节镜技术要求很高，不建议初学者尝试。为了尽量减少肌腱修复后的张力，我们可将肱骨头软骨边缘去软骨化，使内排锚钉位置尽量靠内侧，可消除部分张力。完全松解肩峰下和肩袖组织下间隙后，一般肩袖可以回到肱骨头软骨边缘，这时我们仍旧先采用侧侧边缘聚合的方法，最后结合锚钉修复系统将肩袖修复于骨组织。

如果术中发现巨大肩袖撕裂无法修复，我们应该做好以下三点：1.保持喙肩韧带完整性，防止肱骨头向前上进一步脱位;2.清理肩峰下增生滑膜组织及肩袖断端，可有效缓解症状，有文献报道巨大肩袖撕裂单纯清理手术效果良好，患者满意度与肩袖修复术相当;3.肱二头肌长头腱切断，这对于减轻肩关节疼痛症状非常重要。

肩袖手术进行大样本统计分析表明，手术并发症的发生率为10.5%，其中3%需要再手术。主要包括：一、肩袖不愈合。如果患者伴有糖尿病或类风湿性关节炎，术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合。二、腋神经损伤。腋神经位于肩峰的前外侧角向下5~6cm处，个别人腋神经距肩峰的前外侧3~4cm，尤其肩关节外展位缝合时容易损伤。三、锚钉拔出。骨质疏松患者不宜用锚钉缝合。