马蹄内翻足38问

1. 什么是马蹄内翻足？

答：马蹄内翻足是主要累及儿童下肢的先天性足踝部畸形，表现为特征性内收（a）、内翻（b）、马蹄（c）和高弓（d）畸形。

2．马蹄内翻足需要治疗吗？

答：需要治疗。未经治疗马蹄内翻足患儿则将终身残疾，影响后期生活质量。

3．马蹄内翻足可以治疗吗？

答：马蹄内翻足可以治疗。目前，对于新生儿马蹄内翻足，几乎所有的骨科医师都认为，最初的治疗应该是非手术治疗，当今最流行方法为Ponseti治疗方法。马蹄内翻足经采用Ponseti方法治疗后，初始畸形矫正率（在没有其它病的婴幼患儿中）可以超过95%。

注意：根据我们目前获得的经验，早期不恰当的按摩及手术治疗（广泛软组织松解术）反而会使畸形矫正难度增加。患有马蹄内翻足的宝宝应到受到良好马蹄内翻足诊治方法培训的医生那里就诊。

4. 马蹄内翻足什么时候开始治疗？

答：按着目前的认识，先天性马蹄内翻足在出生后（一般在出生后 4-5 天）即可开始治疗。延误治疗或大龄马蹄内翻足患儿采用Ponseti方法治疗多也可以获得良好的疗效。

5. 马蹄内翻足发病率高吗？

答：马蹄内翻足发病率具有明显种族和区域差异，波利尼西亚人发病率较高（6/10³），中国人群的发病率较低（约为5.12/10⁴）。按照国家统计局相关数据，以每年新出生人口2000万计，全国范围每年新出生的马蹄内翻足宝宝约为10000人次（不包括二胎政策效应）。

6. 马蹄内翻足的病因？

答：目前病因不明。文献报道可能与遗传、骨骼异常、软组织异常、神经血管因素、宫内发育阻滞等因素有关。其它风险因素如男性胎儿、初次妊娠、孕期吸烟、过量饮酒及咖啡，母亲肥胖、糖尿病，接触致畸剂如筒箭毒碱、肉毒杆菌毒素等均有报道。

7. 马蹄内翻足遗传因素有多少？

答：我们理解这个问题是指“家族相关性”。国外数据研究表明：父母双方正常，若第一个孩子患病，第二个孩子患病概率1/40；父母双方一方有马蹄内翻足，子代患病概率约为3~4%，双方均患病，子代患病概率增加至30%；同卵双胎，若第一个孩子患病，另一个孩子患病概率为1/3。根据我们的诊治记录来看，没有明显的遗传因素相关证据（但不排除）。

8. 产前超声检查发现马蹄内翻足畸形存在应如何应对？

答：据文献报道，孕期20周前后超声（三维或四维超声）检查可发现马蹄内翻足畸形，但有一定的假阳性率（约0~29%），也有孕期内没有发现马蹄内翻足畸形，但出生后表现为典型的马蹄内翻足畸形。马蹄内翻足最终诊断依靠出生后典型的临床体征：马蹄、内翻、内收、高弓畸形。即使确实存在需要治疗的马蹄内翻足畸形，目前我们已经有明确的治疗方法和治疗程序，通过出生后的系统治疗可以取得很好的治疗结果。

9. 先天性马蹄内翻足分为哪些类型？

答：I）特发型：病因不明；II）体位型：柔软的、非固定性畸形；III）神经肌肉型：神经肌肉疾患相关的足踝畸形，如脊髓脊膜膨出或脊柱裂伴发马蹄内翻足畸形；IV）综合征型：伴随已知综合征出现的足踝畸形，如多关节挛缩伴发马蹄内翻足畸形。

10. 马蹄内翻足需要治疗吗？

答：除体位型马蹄内翻足以外，其它三种类型的马蹄内翻足都需要治疗，避免或减少出现残疾。

11. 马蹄内翻足治疗后可以正常吗?

答：经过适当的治疗，患儿可获得踏平、无痛、行走功能良好且不需要穿矫形鞋的足。根据长期随访研究，很多孩子可以享受正常的生活。单侧马蹄内翻足患儿经治疗后，患足较正常侧短约1.3cm，窄约0.4cm，小腿较正常侧细约2.3cm。双侧马蹄内翻足差异性不明显。

12. Ponseti方法治疗流程？

答：基本流程如下：

1）手法+石膏矫正高弓、内收、内翻畸形以及马蹄畸形，但多数病例马蹄畸形只能获得部分矫正；

2）行经皮跟腱切断术（90%以上）矫正残存马蹄畸形，之后石膏固定3周利于跟腱愈合；

3）佩戴带有连杆的足外展支具直到患儿5周岁开始。

13. Ponseti方法治疗马蹄内翻足大概需要几次石膏矫正？

答：由于马蹄内翻足畸形严重的程度差异以及个体对治疗的反应有不同，畸形矫正所需的石膏次数难以准确预测。一般来讲，经皮跟腱切断术前需要3~5次石膏。

14. 是否所有的马蹄内翻足宝宝均需要经皮跟腱切断术治疗？

答：根据目前研究报道，约90%患儿需要进行经皮跟腱切断矫正残存的马蹄畸形。

15. 马蹄内翻足治疗过程分几个阶段？

答：Ponseti方法主要包括两个阶段：1）畸形矫正期，通过手法+序列石膏矫正高弓、内收、内翻畸形，残存马蹄畸形需要采用经皮跟腱切断术矫正。2）支具维持期，主要依靠佩戴带有连杆的足外展支具预防畸形复发。支具维持期是Ponseti方法的重要组成部分，是预防畸形复发的关键阶段。

16. 家长在畸形矫正期（石膏阶段）该注意什么？

答：石膏固定前：对于新生儿，在每次手法矫形和石膏固定前的2个小时内，建议不要对患儿进行喂哺，石膏固定时开始喂哺，这样可以保证患儿在治疗过程中保持安静，有利于治疗有效开展；

石膏固定后：a、密切观察脚趾的血运，若颜色变白或变紫要马上按照在门诊医生介绍的方法拆除石膏， 或到就近的医院或诊所拆除石膏；b、注意脚趾尖与石膏前缘的相对位置关系，若发生脚趾缩进石膏也应马上更换石膏；c、刚刚更换石膏应等待石膏完全干燥后再用被褥包裹；d、患儿睡觉及平躺时，应在石膏下面垫一个枕头，保持患足抬高；e、家庭护理时应保持石膏的清洁、干燥，避免尿、屎等流入石膏内或污染石膏。

17. 石膏固定时有哪些要求？

答：畸形矫正阶段要求石膏类型为长腿管型石膏，且分两段进行固定。足跟、内外踝以及腘窝处塑形良好，且膝关节屈曲90°。

18. 石膏更换的频率如何？

答：根据Ponseti方法的原理，对于婴幼儿，一般一周更换一次，而对于大龄儿童（3周岁以上）可二周更换一次。对于婴幼儿，加速Ponseti方法（每4~5天更换一次）治疗成功的案例亦有文献报道。

19. 石膏可以自行在家提前拆吗?

答：石膏应固定到下次治疗当天，拆完马上再打上石膏或穿支具。按照目前的认识，不按照这个程序要求做会影响治疗效果。

20. 应该选择何种足外展支具（支具构型）？

答：不论何种品牌和生产厂家的足外展支具，支具构型需要符合以下基本要求：在单侧马蹄足的情况下，维持患侧足外展 60度，健侧足30度；在双侧马蹄足的情况下，双侧足均外展 60 度；支具的横杆与肩同宽，且横杆应凸面向外弯曲 5-10 度，以使足固定在背屈、外翻位。按照目前的认识，这样构型的支具，可以发挥维持矫形、预防畸形复发的作用。

21. 目前，畸形矫正后需要佩戴支具可供选择的种类有哪些？

答：目前文献报道支具种类概括起来主要有：改善鞋子舒适性的足外展支具如Mitchell Ponseti支具（俗称 MD支具）；轻便型的足外展支具，如上海康欣矫形辅具中心（上海新华医院）采用的高低温热塑聚乙烯板材个体化制作的支具、Yamamoto等设计的支具；连杆可活动的足外展支具，如Dobbs支具，Kessler支具；单侧膝踝足支具，如Saetersdal等报道的支具、George等报道的支具；踝足支具。足模型效能学研究表明，带有固定连杆的足外展支具对足踝内后侧的肌肉及肌腱牵伸作用更强。临床实践中，我们建议佩戴带有连杆固定的足外展支具。

22. 支具佩戴时间方案？

答：按照Ponseti治疗方法建议，最初3个月应昼夜佩戴支具（每日不得少于 23 小时），之后支具佩戴时间可缩短至夜间 12 小时，白天 2~4 小时，每天合计佩戴 14~16 小时，这样一直持续至患儿 3~4 岁。文献研究表明，不同单位间实施的差异性较大。我们的支具佩戴方案：最初3个月应佩戴支具每日不得少于 23 小时，之后每天佩戴 16~18小时直到患儿2周岁，之后14~16小时直到患儿4周岁结束。

23. 支具的随访方案？

答：既往文献研究表明，不同单位间实施的差异较大。我院支具随访方案：第1次随访是支具佩戴3个月，之后每半年1次直到患儿4周岁结束。如家长发现患儿足外形异常或行走功能异常，随时就诊或联系治疗医生。

24. 门诊复诊检查项目？

答：每次门诊复诊常规检查足外形，踝关节主动、被动背伸活动情况。患儿满2周岁后需拍摄双足站立位足背正侧位片，了解足跗软骨发育及排列情况。怀疑存在足跟异常，需要加拍跟骨轴位片。满5周岁后需行步态分析检查，了解孩子的行走功能。

25. 如何确保支具佩戴符合要求？

答：在保证支具构型正确的前提下，足（患足与健足）与支具内衬服帖才能发挥良好的生物力学作用。患儿佩戴支具后要求足跟与鞋跟服帖（观察孔检查），鞋子松紧合适，鞋底长出脚趾尖端1cm左右即可。具体支具穿戴方法有相关视频可以参考。

26. 为何要佩戴支具？

答：多数研究表明，马蹄内翻足患儿对佩戴支具的不依从与畸形复发密切相关，可直接影响治疗的效果。研究报道，患儿对支具的非依从性为23%~61% ，畸形复发率为14%~41% ，且二者之间存在正相关关系。Haft等研究表明，患儿对支具依从不良者畸形复发率为支具依从良好者的5倍，Avilucea等报道为120倍，Dobbs等研究显示达183倍，我们的研究为20倍。因此，我们认为，提高支具依从性是减少畸形复发的重要措施。

27. 畸形严重程度评分有哪些方法？

答：马蹄内翻足畸形严重程度评分系统繁多，目前临床最常用的主要是Pirani评分系统及Dimeglio评分系统。我们门诊常规采用Pirani评分系统及Dimeglio评分系统。

28. 马蹄内翻足治疗后结果评估有哪些方法？

答：马蹄内翻足治疗结果评分系统繁多，主要包括Laaveg 和Ponseti评分系统（Functional rating system for clubfoot, FRSC），国际马蹄内翻足研究小组评分系统（International clubfoot study group, ICFSG），以及Huang等先天性马蹄内翻足功能评分系统（Criteria for clubfoot clinical assessment, CCCA）。我们是采用国际马蹄内翻足研究小组评分系统标准，评估足部形态学、影像学（站立位足部正侧位）以及足部功能学（主观感受、肌力、步态分析等相关检查）。

29. 马蹄内翻足宝宝将来可以参加体育运动吗？

答：当然可以。马蹄内翻足经治疗后，多数可以获得正常的足的形态和功能，可以享受正常孩子的生活。有多位国际级的体育健将有滑雪运动员、棒球运动员、足球运动员等（百度贴吧相关视频http://tieba.baidu.com/p/3622716774）曾经是马蹄内翻足宝宝。家长无需在心理上暗示自己宝宝曾经得过马蹄内翻足。

30. 哪些运动训练可有助于马蹄内翻足宝宝康复？

答：马蹄内翻足治疗后踝关节背伸受限是门诊复诊遇到的常见问题。日常活动中，家长可鼓励孩子进行锻炼踝关节背伸的项目，如跑步、跳跃、下蹲、骑自行车等活动，可能有助于牵伸紧张的跟腱。对于跟腱相对紧张、足背伸明显受限的病例，建议看康复医生，采取跟腱牵伸等康复治疗措施，对防治畸形复发或许有帮助（具体参见中国骨科医师协会与Ponseti国际协会联合发布的《马蹄内翻足畸形潘塞缇（Ponseti）方法临床诊治指南（中文版）》）。但目前文献尚未有明确的研究报道。

31. 家长获取马蹄内翻足相关知识的渠道有哪些？

答：我们所知道的相关渠道有：康复助手公众号，马蹄内翻足网站（http://www.chinaclubfoot.org/），百度贴吧（马蹄内翻足的Ponseti治疗方法），好大夫专业医师发表文章，家长互动QQ群。我们认为，最重要的还是到接受过马蹄内翻足诊治培训的专科医生就诊，了解专业信息。

32. 马蹄内翻足畸形复发怎么办？

答：对于马蹄内翻足畸形复发的处理，目前文献报道，各位医生或各个医疗机构实施的方案差异性较大，如广泛软组织松解手术、外固定架以及重复Ponseti方法治疗等。我们对该问题的认识：畸形复发早期，仍应尝试再次应用Ponseti方法获得初始畸形矫正。

33. 石膏固定后宝宝可以打预防针吗？

答：一般可以，但石膏固定后宝宝出现发热等不适需要到内科就诊或咨询建议，治疗基础病。

34. 不穿支具时，平时穿的鞋子有什么要求?

答：没有特殊要求。和正常孩子一样，穿戴普通鞋子即可。

35. 二手支具能给孩子使用吗？

答：可以。前提是二手支具满足基本构型要求，侧别不能混淆，鞋子大小合适。

36. 哪种支具更适合马蹄内翻足宝宝？

答：从医生角度讲，患儿所穿戴支具满足前述基本构型要求即可。各种支具各有优缺点，很难区分哪种支具更适合。根据临床使用的反馈，如小白鞋（Markell）缺点是笨重，鞋跟容易滑脱；MD支具缺点是价格较高，非高帮鞋跟；康欣矫形辅具中心（上海新华医院）支具缺点是塑料材质，脚容易出汗；PIA（Ponseti国际协会）监制设计的Clubfoot Solution支具优点是连杆有弹性，有助于锻炼双下肢肌肉，但穿戴时扣袢操作有一定困难。

37. 足外展支具应穿戴到多少岁？

答：Ponseti教授最初建议为3~4周岁。目前研究表明，足外展支具佩戴到5周岁开始更合适，患儿年龄超过5周岁，畸形复发率明显降低（5%以下）。

38. 支具佩戴过程中足部皮肤磨损怎么处理？

答：若不严重，可涂外用药水等处理后，做好衬垫保护，继续穿戴支具。若皮肤溃破严重，则需要停止支具佩戴，到专科医师处就诊寻求治疗建议。

整理：

刘玉斌， 赵黎

马蹄内翻足治疗（Ponseti方法）工作室

The Ponseti Clubfoot Treatment Clinic (Shanghai, China)

英华儿童骨科医生集团

Ying-Hua Medical Group of Bone and Joint Healthcare in Children

家长代表：王米虎