神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术的临床应用研究

李宝龙¹郝亮²

（1.秦皇岛市第一医院神经外科，河北 秦皇岛 066000； 2.石家庄市第三医院神经外科，河北 石家庄 050017）

【摘要】目的研究神经内镜技术经鼻蝶入路切除垂体瘤的临床应手术技巧。方法对35例经CT扫描和 MRI检查确诊为垂体瘤患者在神经内镜辅助下经鼻蝶入路 ,扩张鼻道后，沿中鼻甲找到蝶窦开口，沿蝶窦开口向下切开鼻中隔粘膜，充分打开蝶窦前壁，咬除蝶窦粘膜，暴露鞍底、双侧视交叉隆起及颈内动脉隆起及斜坡，对上述结果辨认清楚后，用磨钻打开鞍底，形成1cm大小骨窗，穿刺除外动脉瘤及证实定位准确后，用钩刀剪开硬膜，用取瘤镊及环形刮匙切除肿瘤。分析术前、术中及术后恢复随访结果，讨论总结鼻蝶入路的解剖标志、手术步骤及注意事项。结果全切 30 例，近全切 5 例。20例术后激素水平好转，术后 19例出现一过性尿崩，脑脊液鼻漏6例。31例视力好转，1例出现颈内动脉损伤，无颅内感染发生。结论 神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术时间短，创伤小，手术风险小，肿瘤全切率高，患者恢复快。

【关键词】 神经内镜 经鼻蝶 垂体瘤

垂体瘤是神经外科常见良性肿瘤，目前常见手术方法有以下三种：神经内镜下经鼻蝶、显微镜下经鼻蝶、开颅手术。开颅手术由于创伤大，目前已不作为首选。显微镜下经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床 ，但由于显微镜对深部及四周病变显露欠佳 ，难以很好地显露蝶鞍以外的病变 ，容易造成肿瘤残留和并发症的发生。 神经内镜下经鼻蝶窦入路切除垂体瘤是近几年兴起的一项微创技术，目前日益成熟，以最小的创伤、最安全的方式达到最佳的治疗效果。本院 2007年 1 月～2009 年 12 月采用神经内镜辅助经鼻蝶垂体瘤切除术35例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组35例，男15例，女20例，年龄22岁～63岁，平45岁，病程3个月～5年，平均10个月。临床表现：视力下降伴颞侧视野缺损20例；内分泌功能障碍30例，其中月经紊乱、闭经19例，肢端肥大12例；头痛等颅内压增高表现12例。

1.2影像学检查 所有患者均行鼻腔及蝶鞍区冠状 CT扫描和 MRI 检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤微腺瘤2例，大腺瘤30例，巨大腺瘤3例。肿瘤局限于鞍内20例，肿瘤从鞍内向鞍上生长6例，肿瘤破入蝶窦9例。

1.3病理检查 本组病例中，PRL腺瘤19例，GH腺瘤4例，无功能腺瘤12例。1.4手术方法 全麻插管固定口角一侧，仰卧位，头后仰20°，头略偏向术者，消毒术区及鼻腔。常规右侧单鼻孔入路。0°内镜照明下将浸有肾上腺素浸湿的棉条沿着中鼻道填塞至蝶筛隐窝，直至鼻腔扩张满意。沿中鼻甲向后、后鼻孔向上寻找到位于蝶筛隐窝内的蝶窦开口。从蝶窦开口的内上缘起，用单极电凝向后切开一侧鼻中隔根部粘膜，将鼻中隔根部粘膜咬除，再用剥离子向两侧推开粘膜，用磨钻或显微咬骨钳切除蝶窦前壁，切除范围从蝶窦开口水平开始向下切除1、5cm的蝶窦前壁。咬除窦内粘膜，暴露鞍底。在鞍底骨质隆起的正中用磨钻磨开鞍底骨质，直径约1cm。用长针头穿刺鞍底硬膜，除外动脉瘤或偏离中线后，用钩刀切开，即可见肿瘤组织向外涌出，肿瘤一般呈鱼肉状，用取瘤钳留标本后，用环形刮圈和吸引器分块切除肿瘤。如鞍上肿瘤不能随鞍内肿瘤切除后下陷，可请麻醉师协助给病人憋气，使颅内压增高，促使鞍上肿瘤下陷，有利于切除。不必勉强切除鞍上肿瘤，强行牵拉可能造成与肿瘤上方粘连的小血管出血，出血位置深在，很难止血，压迫止血有可能造成下丘脑继发损伤。鞍上残存肿瘤可以选择二次经鼻手术切除，因为肿瘤有向相对薄弱处生长特性，随时间延长，肿瘤会逐渐下降而使二次手术变得容易。术中如不慎损伤到颈内动脉，唯一可行的办法是立即终止垂体瘤切除手术，用纱条填塞鼻腔止血，术后立即行脑血管造影，选择介入方法（如覆膜支架）封闭破口。肿瘤切除后用止血纱布及明胶海绵填塞鞍内止血，外敷人工硬膜后用生物胶封闭鞍底。如有鞍隔破裂，出现脑脊液漏，则必须用自体组织封闭鞍底。用碘纺纱条填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。

图1、显露蝶窦前壁；图2、打开鞍底后显露硬膜；图3、刮出肿瘤；图4、肿瘤全切；图5、脂肪填塞鞍底。

2 结 果

患者术后随访3～11个月。术后症状均有不同程度恢复。术前视力、 视野受损患者全部都有所恢复，内分泌功能障碍70%临床复查激素水平下降恢复正常，术后6例出现一过性脑脊液漏，5例经卧床、填塞鼻腔保守治疗 1～2 周后恢复， 1例再次经鼻手术修复。尿崩15例，给予口服弥凝片，2 周后均恢复正常尿量。6例未能全切，术后放疗2例。3例失访。术后3天及3个月后复查 MRI，26例全切除，6例大部分切除。本组无颅内感染、视力下降、鼻腔变形、颈内动脉及视神经损伤等并发症发生。

3 讨 论

1889年harsley首次开颅切除垂体瘤，1912年，cushing首先经唇下鼻中隔入路切除垂体瘤，1992年Jankowski 首次报道3例内镜下垂体瘤经中鼻甲切除入路切除术，随着内镜技术的发展和引进，国内学者尝试单纯内镜下经单鼻腔入路切除垂体瘤。经过多年的临床应用，目前经蝶窦入路已成为治疗垂体瘤的首选术式，超过90%的垂体瘤采用此术式^[1]。对手术入路中重要解剖结构的辨认是手术成功的关键。

蝶窦开口的确认：在神经内镜下经鼻蝶入路手术中，准确定位蝶窦和蝶鞍是手术顺利开展的基础。蝶窦口位置和形态可存在比较大的变异^[2]，有时甚至单侧缺如，同时，由于目前应用的神经内镜存在缺乏立体感和深部结构变形的缺陷^[3]，使手术中辨别操作深度及范围比较困难。内镜下蝶窦开口位于中鼻道后方，上鼻甲根部，通常将镜体沿中鼻道缓慢进入，在内镜看到后鼻孔时，视野转向后上，在后鼻孔上方10-15mm的鼻中隔旁可以确定蝶窦开口。尽管蝶窦变异较大，但蝶窦开口始终位于蝶筛隐窝内，部分偏于外侧，或被上中鼻甲掩盖，不能直视，切除部分中鼻甲有助于显露。

蝶窦前壁打开位置及范围：蝶窦开口位于蝶窦前壁上1/3，其周围蝶筛隐窝薄弱，此位置适宜打开。蝶窦前下壁较厚，并有蝶腭动脉穿行，不适于打开。在开放蝶窦开口及前壁时，只能向内下方开放，单极电凝拟打开部位粘膜，纵行切开粘膜，并将粘膜向对侧分离，即可显露位于中线部位的梨骨及蝶窦前壁，采用磨钻、骨凿、咬骨钳相结合技术（生长激素腺瘤常造成蝶窦前壁骨质增生，打开蝶窦前壁会异常困难，不得不使用骨凿），以梨骨定位中线，对称打开蝶窦前壁，去除蝶窦内粘膜，这样可有效止血。最后去除梨骨，这样可以始终准确定位中线。

鞍底的定位：准确无误的定位对经鼻蝶手术至关重要，鞍底通常位于术野上方，由于肿瘤生长已变得向下膨出和菲薄。鞍底的下方凹陷为斜坡，上方隆起为视交叉隆起，两侧隆起为颈内动脉隆起，准确辨认这些结果有助于鞍底的进一步定位，同时，也能防止上述结构的损伤。内镜下手术中在开放蝶窦后，向上方打开鞍底时，应严格保持中线操作，此时神经导航辅助意义重大。如无导航，在切除鼻中隔时，保留部分梨骨有利于中线定位。因梨骨始终位于中线，在确认鞍底后，切除梨骨有利于进一步暴露鞍底。术中依靠蝶窦中隔定位中线并不确切，因为蝶窦中隔可向两侧偏移，由此可能带来如颈内动脉损伤等灾难性后果^[4]。

并发症：常见的并发症有脑脊液漏、颅内感染；填塞物过多成团块再次压迫视神经等结构、嗅觉减退、多尿、鼻出血、蝶窦炎症、囊肿等。完好的鞍底修补是防止脑脊液漏、保证手术成功的一个关键，鞍底修补的方法有很多^[5]。我们常使用肌肉或脂肪修补方法：取大腿外侧肌肉及筋膜，将肌肉捣成肌肉浆。首先将肌肉浆填入鞍底硬膜内，再将筋膜及人工硬膜填入硬膜内，用生物胶粘合，硬膜外覆盖明胶海绵，用生物胶封闭鞍底。此种方法比较繁琐，但效果确切。如漏口很小，可取大腿脂肪块直接填塞住漏口即可。本组仅6例有短暂脑脊液鼻漏，均通过静卧数天治愈。曾出现过填塞过紧造成眼肌麻痹的情况，拔出纱条后好转。

总结：1、内镜进出鼻腔时，注意不要损伤鼻粘膜，粘膜损伤是术后鼻出血及鼻腔变形的重要原因。2、仔细辨认蝶窦开口、准确定位鞍底及娴熟的内镜下操作技术是手术成功的关键。

【参考文献】

[1]王任直。深入理解循证医学内涵提高垂体腺瘤诊疗水平。中华神经外科杂志，2008，24(5)：321-322。

[2]崔勇鹏，李云超，阚志生等。应用神经内镜单鼻孔入路垂体腺瘤切除术的临床研究。中华神经外科疾病研究杂志，2009，8 (2)：179-179。

[3]王业忠，刘祺，赵冬等。经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤。中华神经外科杂志，2008，24（5）：343～ 344。

[4]任印斌，张奇哗，高鹏等。经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤。解剖与临床，2008，13（4）：253～255。

[5]李春晖，郭毅，史彦芳。神经内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤。中国神经精神疾病杂志，2009，35（10）：628～629。