鼻内翻性乳头状瘤根治手术的最新进展

鼻内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦良性肿瘤中发病率第一位的肿瘤。在北京同仁医院过去十年的鼻科肿瘤病人中，内翻性乳头状瘤病人占据了“半壁江山”（50%左右），该病重要性由此可见一斑。该病虽为良性肿瘤，但其术后复发率高达15%，因为复发，病人被迫反复接受多次手术，极为痛苦。更需警惕的是，约有5-10%的患者有癌变倾向，且反复手术的病人出现癌变几率更大。因此，该病是鼻科学领域最重要的研究方向之一。手术彻底切除是目前治愈该病的唯一方法，而鼻内镜手术是当前手术技术的主流。

该肿瘤的特点是尽管个头可以长得很大，但其起源部位（即肿瘤根基部）往往局限在鼻腔/鼻窦某一狭窄区域（如图1圆圈所示）。所以有经验的医者术中总是绕过肿瘤主体，准确找到肿瘤根蒂部，”直捣黄龙”，剜其根本，自可“瓜熟蒂落”而事半功倍。反之如果医生术中被大块肿瘤主体所吸引，“舍本求末”，盲目切除肿瘤外围组织。则会导致肿瘤切缘出血，视野血肉模糊，根基部无法分辨，匆匆结束手术。所以肿瘤根基部的分辨不清和处理不够，是导致术后复发的最主要原因。

那么，有没有一种办法，能够通过分析术前影像资料，就能预测肿瘤的根基所在，从而“料敌机先”，用最直接的手术径路、最给力的手术器械、最优化的手术方案达到最彻底的肿瘤切除呢？

2016年我们的课题组发表在国际顶级鼻科学期刊《International Forum of Allergy & Rhinology》的一项研究很好地解决了这个难题。并被该杂志推荐为封面文章（图2,3）。

在术前，常用的术前检查是CT，即计算机X线断层扫描技术。CT的优点是对骨结构的成像非常精准。而内翻乳头状瘤的根基部往往由于代谢的旺盛、血供的充分、肿瘤产物的刺激导致其附着处的骨质异常增生，从而表现为局部白色高亮的影像（图4）。因此，依据术前鼻窦CT中孤立、异常增生骨质往往可以指引我们找到肿瘤根基部。然而，不幸的是，仅仅60%病人可以据此找到肿瘤根基部。为啥尼，因为剩下的40%病例在CT中根本就没有任何骨质变化。咋办？

办法不是没有，只是费用有点小贵——继续做鼻窦磁共振检查（MRI），而且还得做增强MRI。刚才说CT最适合观察骨性结构，那么MRI最擅长的就是观察软组织结构。内翻性乳头瘤的MRI特征是啥尼？那就是几乎所有的肿瘤都会表现为——“脑回”征（convoluted cerebriform pattern， CCP）。如图1和图5左图所示，内翻性乳头状瘤的上皮是向肿瘤深部突入生长，有点像脑组织形成的沟回。我们的研究，就是基于对MRI影像中的“脑回”征的观察，从而获得寻找肿瘤根基部的方法。

在课题组长达6年的研究中，我们观察研读了数万幅MRI图像，在枯燥、海量的影像信息中搜索肿瘤的特征性表现。终于发现在鼻内翻性乳头状瘤的MRI图像上，“脑回”征总是出现在肿瘤的终末端，即位于肿瘤根部的相反方向。一旦确定了脑回征的位置，沿着脑回征逆向回溯，几乎都能指向肿瘤的起源位置（如图5右图）。为进一步验证这一技术的有效性，我们连续观察了143例鼻内翻性乳头状瘤患者，对比MRI和CT的表现，分别预测肿瘤的起源部位，并与肿瘤的实际起源相比较。结果显示： 通过MRI “脑回”征逆向追溯法，预测肿瘤起源准确性高达87%，远远高于CT的预测准确率（仅为49.6%）。由于更精准地预判肿瘤的起源，术中就可以更从容地应对和处理。因此，本研究的该组病人术后复发率降至4.2%，远远低于国际同类研究水平（5.7-15%）。

正所谓：慧眼识得根基部，彻底切除保平安。

图1. 鼻内翻性乳头状瘤外观，即使尺寸巨大的肿瘤也往往起源于狭窄的根基部。如黑圆圈所示。

图2.当选2016年12期《International Forum of Allergy & Rhinology》的封面文章。

图3. 发表文章正文。

图4.上方4a和4b显示右上颌窦外上壁明显的白色骨质增生，提示为肿瘤的附着根基部（如黑箭头所指）。而下方4c示切除肿瘤绝大部分后肿瘤根基部附着于上颌窦外上壁，图4d示剔除肿瘤后见根基部附着骨质明显骨质增生（见黑圆圈内）。

图5.左图示增强MRI显示鼻腔及上颌窦肿瘤表现为明显的脑回样结构。如右侧三箭头所示。右图示沿脑回征逆向追溯至骨壁的焦点，即为肿瘤起源。术中专注于此处的彻底切除，将有效降低复发率。