肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识（转自中华外科杂志

肝癌的外科治疗发展迅速，局部消融、腹腔镜、机器人等相继应用于临床，外科治疗的适应证也在不断拓宽。中华医学会外科学分会肝脏外科学组结合近年国外的相关指南制定了《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》，本文从肿瘤分类、手术方式和治疗方式选择等方面对共识进行了解读。

肝切除治疗肝肿瘤始于1888年，我国在20世纪50年代中期开始开展肝细胞癌(简称肝癌)肝切除手术。时至今日，肝癌的外科治疗有了很大发展，除新的技术如肝移植、射频消融、腹腔镜、机器人等陆续应用于肝癌的外科治疗外，肝癌的外科治疗适应证也在不断拓宽，为了进一步规范肝癌外科治疗，中华医学会外科学分会肝脏外科学组于2000年首次制定和发布了《原发性肝癌外科治疗方法的选择》，并分别于2004年和2008年进行了两次修订[1]。结合近年国内外相关指南和研究成果的不断推出[2,3]，我们于2016年9月对《肝细胞癌外科治疗方法的选择专家共识》(简称《共识》)进行了较大的修改，现就修改内容做一解读。

一、分类

肝癌的大小直接影响治疗方案的制定和疗效，《共识》依据现有的临床资料，按肿瘤大小将肝癌分为四类：微小肝癌(肿瘤最大径≤2 cm)、小肝癌(2 cm<肿瘤最大径≤5 cm)、大肝癌(5 cm<肿瘤最大径≤10 cm)和巨大肝癌(肿瘤最大径>10 cm)。

二、手术方式

1．手术方法分类：

《共识》将肝癌外科手术治疗方法归纳为：(1)部分肝切除术：①根据手术入腹方式分为开腹肝切除、经腹腔镜肝切除和机器人辅助下经腹腔镜肝切除；②根据手术方式分为解剖性肝切除和非解剖性肝切除；③根据肿瘤切除的彻底性分为根治性肝切除和非根治性肝切除。(2)全肝切除原位肝移植术：包括原位全肝移植和原位部分肝移植术。(3)其他手术方法：①肝动脉结扎；②肝动脉栓塞化疗、肝动脉插管化疗、门静脉插管化疗；③术中局部消融治疗。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》中推荐采用解剖性肝切除，而在我国非解剖性肝切除即局部肝切除也很常用[4]。

2．判断标准：

《共识》中将肝癌根治性切除的判断标准分为术中判断标准和术后判断标准。术中判断标准包括肝静脉、门静脉、胆管的主干或主要分(属)支及下腔静脉未受肿瘤侵犯；无邻近器官侵犯，无肝门区淋巴结转移或远处转移；肝段、肝叶、半肝或肝三叶范围内的肿瘤完全切除；肝脏切缘距肿瘤边界>1 cm；如切缘<1 cm，但余肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：(1)术后2个月行超声、CT、MRI(至少两项)检查未发现肿瘤病灶；(2)如术前甲胎蛋白(α－fetoprotein，AFP)水平升高，则要求术后2个月内行AFP定量测定，其水平在正常范围(极少数患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

3．手术适应证：

肝癌肝切除的手术适应证主要考虑患者一般情况、肝脏储备功能及局部病变情况。患者一般情况和肝脏储备功能需符合以下标准：(1)一般情况较好[病情评分(performance status test，PST)为0~1]，无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变；(2)肝功能Child－Pugh分级为A级，或虽为B级但经短期护肝治疗后恢复至A级；(3)肝脏储备功能良好：如根据肝切除范围吲哚氰绿15 min潴留率在相应允许范围内。

行根治性肝切除术时局部病变情况需符合以下标准：(1)单发肝癌：周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织体积小于全肝体积的30%，或虽受肿瘤破坏的肝组织体积大于全肝体积的30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝体积的50%以上；(2)多发肝癌：肿瘤结节数目<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》建议，肝脏内肿瘤数目<3个为肝癌肝切除术的手术指征，而对肿瘤的大小并无限制。如肝癌侵犯门静脉，但仅局限于一级分支的亦可行手术切除。

下述情况仅可行非根治性肝切除：(1)3~5个多发性肿瘤，超越半肝范围，行多处局限性切除；(2)肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内，影像学检查显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝体积的50%以上；(3)肝门区有淋巴结转移，如原发肝脏肿瘤可切除，应切除肿瘤，同时进行肝门区淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或无水乙醇注射等治疗，也可术后进行放疗；(4)周围器官(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯器官一并切除；(5)远处器官单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时或分期行肝癌切除和转移瘤切除术。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》中建议，小肝癌(最大径<5 cm)选用小范围解剖性肝切除，肝功能较差时宜采取肝部分切除；大肝癌采取2个区域以上的扩大肝切除(包括半肝切除)。

2015年版《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，行肝切除术应符合以下条件[5]：(1)肝功能Child－Pugh分级A级，无门静脉高压表现；(2)无主要血管侵犯；(3)足够的余肝体积(无肝硬化者至少20%，肝硬化且肝功能Child－Pugh分级A级者应有30%~40%)。而多个病灶及大血管受侵犯是否行肝切除术尚有争议。美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)肝细胞癌诊治指南和韩国肝癌研究组及韩国国立癌症中心肝细胞癌诊疗指南一致认为，对于肝内单发结节、肝功能良好且无门静脉高压和高胆红素血症的肝癌患者，外科切除术是一线治疗方案[6,7]。如肝内有多个肿瘤但≤3个、无微小血管浸润，且肝功能良好，也可行外科手术切除。对于Child－Pugh分级为A级或B级、伴有轻度门静脉高压或轻度高胆红素血症的肝癌患者，可采取局部切除术。

4．复发性肝癌外科治疗方法的选择原则

距上次肝切除手术后6个月内复发的患者，原则上不考虑行再次手术切除，可采用其他外科或非外科方法治疗。距上次手术6个月以后复发者，外科治疗原则与首次发现肝癌时相同。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》指出，肝癌肝切除术后复发的治疗与首发的标准相同，肝功能良好或单发病例，仍建议手术切除。韩国肝癌研究组及韩国国立癌症中心制定的肝细胞癌诊疗指南则认为可考虑行补救性肝移植。

三、肝癌治疗方式的选择

对于不可切除的肝癌，通过联合运用非手术治疗模式(包括经肝动脉栓塞化疗、门静脉栓塞化疗、内外放射治疗、全身免疫化疗等)，可有效降低肿瘤分期，从而使一部分患者的肝癌变为可切除的。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术是一种新的二步肝切除技术，可提高肝癌的切除率，但同时也存在较高的并发症发生率及病死率，应谨慎、合理地选择手术对象。

1．肝癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓或右心房癌栓时外科治疗方法的选择：

(1)患者一般情况和肝脏储备功能要求同前。(2)局部情况：①按肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤可切除；②门静脉主支和(或)主干、肝静脉癌栓、腔静脉癌栓或右心房内充满癌栓，进一步发展将危及患者生命；③估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。(3)合并门静脉主支和(或)主干癌栓者，可切开门静脉主支和(或)主干取癌栓，同时行非根治性肝切除。如行半肝切除术，可开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干；如癌栓位于肝段以下小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主支和(或)主干切开取癌栓术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、射频消融、微波或冷冻治疗等，或术后进行综合治疗。(4)合并肝静脉或腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切开肝静脉或腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。(5)合并右心房癌栓时，可开胸切开右心房取出癌栓，同时切除肝肿瘤。需要说明的是，当肝癌合并腔静脉或右心房癌栓时，手术风险较大，应慎重选择。

2．肝癌合并胆管癌栓时外科治疗方法的选择：

对患者一般情况的要求基本同肝切除术。应注意的是，当患者存在阻塞性黄疸时，不能完全按Child－Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、清蛋白与球蛋白比值和凝血酶原时间等。局部情况的要求和处理原则基本同肝癌合并门静脉癌栓。

3．超声或CT引导下局部消融治疗(射频消融、冷冻、微波及无水乙醇)的适应证：

(1)对全身状况的要求：①患者一般情况较好(PST评分为0~2分)；②无明显心、肺、肾、脑等重要器官器质性病变，功能状态良好，或仅有轻度损害；③肝功能正常或仅有轻度损害，肝功能Child－Pugh分级A级或B级；④肝脏储备功能良好或轻度不良。(2)对局部情况的要求：①单个肿瘤，或癌灶<5个，单个肿瘤最大径<5 cm；②肝切除术后短期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除术；③无水乙醇注射主要与射频消融、冷冻及微波消融等联合应用于特殊部位肝癌(近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)，以减轻相应器官或脉管的损伤。

局部消融治疗除可在超声或CT引导下经皮实施外，还可在术中应用：对切缘疑有癌细胞残留的肝断面可行局部消融治疗；主要病灶切除后，术中超声检查发现肝内残余灶可行局部消融治疗；经腹腔镜对特殊部位肝癌(近第一肝门、胆囊、胃、结肠及膈肌)可行局部消融治疗；不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，术中可联合局部消融治疗；可应用局部消融治疗处理肝切除创面的出血。

日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》指出，肝功能Child－Pugh分级为A级或B级、肿瘤最大径<3 cm、肿瘤数目<3个者，可行局部消融治疗。如果考虑到上述方法有发生消化道穿孔的危险，可选择在人工腹水下行射频消融。局部消融前应用经皮肝动脉化疗栓塞术可扩大癌灶坏死范围。2015年的《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，对于无法行外科根治的肝癌患者，除考虑行肝动脉介入治疗外，还应考虑局部消融治疗。行消融治疗的肿瘤应位于经皮、腹腔镜、开腹消融操作的路径上。当病变邻近大血管、胆管、膈肌及其他腹腔器官时，操作应格外谨慎。对于最大径<3 cm的肿瘤，单用消融即可治愈。AASLD制定的《肝细胞癌诊治指南》也认为，对于不宜手术切除的患者，局部消融是安全且有效的治疗方法；局部消融亦可作为移植的过渡期治疗。对于最大径<2 cm的肿瘤，乙醇注射和射频消融同样有效，但射频消融的坏死效应在所有肿瘤均是可预测的；对于较大肿瘤，它的效果明显优于乙醇注射。

4．肝癌合并肝硬化门静脉高压症时的外科治疗方法：

患者一般情况如符合肝切除手术标准，而肝癌又可切除时，根据不同情况做相应处理。有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时做脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时做贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。术中发现肝癌不可切除时，如有明显脾肿大、脾功能亢进表现，且无明显食管胃底静脉曲张者，在做脾切除术的同时，术中应做选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，且无严重胃黏膜病变时，可做脾切除术或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否做断流术，应根据患者术中所见决定。肝癌可行射频消融或冷冻治疗，不宜行肝动脉插管栓塞化疗。

5．肝移植手术的适应证：

肝癌行肝移植术的适应证目前主要遵从Milan标准和UCSF标准。日本肝脏学会2013版《肝癌诊疗指南》认为，目前虽然有许多学者提出超越Milan标准，扩大肝移植适应证，但仍以Milan标准作为首选标准。肝移植术后肿瘤再发时，应尽可能将再发病灶切除。2015年《NCCN肝胆肿瘤指南》认为，肿瘤特征超过Milan标准但达到UNOS标准的患者同样可考虑行肝移植。肝功能Child－Pugh分级为A级、符合UNOS标准及可切除的肝癌患者可考虑切除或移植。目前对于何种初始治疗策略优先适宜于治疗上述患者存在争议，应由多学科协作讨论评估。AASLD《肝细胞癌诊治指南》认为，如果肝癌患者移植的预期等待时间太长，肿瘤进展的风险将增高，可能导致其从肝移植等待名单上被剔除，此时可选择活体肝移植。不推荐扩大除Milan标准以外的肝移植标准。如果等待移植的时间超过6个月，可考虑行术前治疗。

6．经腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜行肝癌肝切除病例选择标准：

腹腔镜及机器人技术在肝脏外科发展很快，为适应肝癌外科治疗的发展和需求，《共识》提出经腹腔镜及机器人辅助的腹腔镜肝癌肝切除病例选择标准：(1)对患者一般情况的要求同开腹肝切除术；(2)病变位于Couinaud 2、3、4b、5、6段；(3)病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，一般≤10 cm；(4)有丰富经验的医师可逐步开展半肝切除、肝三叶切除和Couinaud 1、7、8段肝切除。

总之，在临床实践中，应在合理选择上述治疗方法的基础上，重视多种方法的综合应用，提高肝癌的规范化治疗水平，以提高总体疗效。