甲状腺癌手术后宝典

近30年来，随着甲状腺恶性肿瘤发病率和检出率的持续快速上涨，甲状腺癌（90%以上为分化型甲状腺癌，即甲状腺乳头状癌和滤泡状癌，以下简称甲状腺癌）已经成为临床常见肿瘤之一。通常，手术是治疗甲状腺癌的第一步。那么，术后患者还会面临什么问题？这些问题又该如何处理呢？

一、如何评估肿瘤复发风险？

评估肿瘤复发风险是甲状腺癌术后最重要的工作之一，它是决定后续处理方案的基础。2016年1月美国甲状腺学会在其官方杂志《甲状腺》上发布了修订版的《2015年美国甲状腺学会甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》（以下简称《指南》）。该《指南》将甲状腺癌术后患者的复发危险度分为三各层次，即低危、中危和高危。

就甲状腺乳头状癌而言，符合以下六个条件者可归为低危。

1.肿瘤局限于甲状腺且被完全切除；2.无甲状腺包膜外侵犯、转移；3.无侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）；4.无血管侵犯；5.若颈部淋巴结有转移，应限定为临床阴性或病理阳性但数量不超过5个且最大径不超过0.2厘米；6.若行碘-131治疗后扫描，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。此外，腺内单灶或多灶乳头状微灶癌（直径小于1厘米）、腺内滤泡型乳头状癌、包膜受侵的滤泡状癌（镜下不伴血管侵犯或伴有不超过4处血管侵犯）亦归于低危。

符合以下任意情形之一即定为中危。

具体情形包括：镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织；若行碘-131治疗后扫描，可见颈部摄碘转移灶显影；侵袭性组织学表现（见前）；伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌；出现临床阳性或数量超过5个且最大径小于3厘米病理阳性的颈淋巴结转移瘤；多灶乳头状微灶癌伴腺外突破。

符合以下任意情形之一即定为高危。

具体情形包括：肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺外软组织（皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、椎前筋膜或包绕颈动脉和纵膈血管）；手术切除不完全；存在肺、骨等远处转移灶；提示存在远处转移的高甲状腺球蛋白血症；个数不限但最大径大于或等于3厘米病理阳性的颈部淋巴结转移瘤；甲状腺滤泡状癌伴超过4处的镜下血管侵犯。

二、该服用多少甲状腺素？

由于患者已经被部分或全部切除了甲状腺，参与人体物质和能量代谢的内源性甲状腺素来源显著减少，甲状腺癌术后患者通常需要服用人工合成的左甲状腺素钠（商品名为优甲乐或雷替斯）或动物甲状腺片进行替代补充，以维持血清甲状腺激素水平在一个合理的范围。

另外，甲状腺素可通过负反馈机制抑制垂体产生促甲状腺激素的水平，对甲状腺癌术后患者起到降低复发和抑制疾病进展的防治作用。不难理解，合理服用甲状腺素对术后患者意义肿大，尤其是对那些有甲状腺癌残留、复发或转移的患者尤为重要。

患者应在医生的指导下长期合理服用甲状腺素，这对健康有利无害。然而，服用剂量是件十分考究的事情，应该根据肿瘤复发风险分级区别对待，并根据患者血清TSH水平进行精准调整。一般而言，全甲状腺切除术后患者服用左甲状腺素的剂量为2-2.5微克/千克体重，并按照下列标准进行甲状腺素剂量的调整：

高危和中危患者应将TSH抑制在0.1mU/L以下；低危患者应将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间；临床治愈患者应将TSH控制在0.5-2.5mU/L之间。

当然，有心脏病、骨质疏松等甲状腺激素抑制治疗禁忌症的患者不适合上述标准，患者在碰到这些特殊情况时，建议咨询有经验的甲状腺疾病相关专家。

三、是否需要进行碘-131治疗？

是否在术后还需要进行碘-131治疗是患者经常提到的问题之一。

我们通常根据病人的实际病情来回答这个问题。

《指南》指出，为了提高疾病特异性生存率和无病生存率，强烈推荐复发危险度分层为高危的患者进行碘-131治疗。

原发肿瘤直径超过4厘米或镜下肿瘤侵犯甲状腺外软组织、颈部淋巴结转移等复发危险度分层为中危患者也应进行碘-131治疗。

对于肿瘤尚未突破甲状腺包膜且直径介于1-4厘米的低危患者，通常不建议行碘-131治疗。但若手术病理提示侵袭性组织学表现（如高细胞、柱状细胞、钉状细胞癌等）则其复发风险分层则上提到中危，可考虑进行碘-131治疗。

对于无外侵和转移的微灶乳头状癌，无论单发还是多发病灶都应视为低危，除非有复发风险调整、疾病随访、患者意愿方面的考虑，不常规建议行碘-131治疗。

考虑到不同情况下手术清除淋巴结的术式及其彻底性存在差别，且各医疗机构病理报告对淋巴结病变所提供的信息全面性也有不同，当前难以对所有术后情况做出是否需要进行碘-131治疗的明确建议。

建议术后患者携出院小结、手术记录、病理报告等资料到核医学科门诊就诊，由接诊医生对患者做更为全面的复发危险度分层并做出是否需要进行碘-131治疗的决定。

四、什么时间做碘-131治疗最好？

关于这个问题至今业界尚无定论，可能是缺少循证医学证据，也可能是大家意见尚未统一。

根据现有文献和我们的临床经验，碘-131的治疗时机很大程度上取决于治疗目的。若目的仅为残甲消融，通常建议在术后6个月内完成都是可以的；若目的为治疗肿瘤残留和转移灶，则建议在无禁忌的前提下尽快完成为好。

五、碘-131治疗的具体有那些情形？

严格来讲，广义的甲状腺癌术后碘-131治疗从实际方法和应用目的上可分为三种具体情形，即残甲消融、碘-131辅助治疗和甲状腺癌碘-131治疗。

所谓残甲消融，俗称“清甲”，是指通过口服碘-131的方法，使术后残留的正常甲状腺组织受到靶向性电离辐射作用而坏死，充分实现甲状腺组织的去功能化。其作用在于降低术后甲状腺癌的复发、死亡风险，还有助于未来应用血清甲状腺球蛋白进行疾病再分期和病情的随访监测。应根据残留甲状腺的大小和摄碘能力进行碘-131使用剂量决策，通常使用的碘-131剂量范围为30-150毫居里。

所谓“碘-131辅助治疗”是指用碘-131破坏那些临床怀疑但尚未被影像学检查手段证实的甲状腺癌病灶，降低肿瘤复发风险。通常使用的碘-131剂量范围为100-200毫居里。

狭义的“甲状腺癌碘-131治疗”是指是指通过口服碘-131的方法，使甲状腺癌残留、复发、转移灶受到靶向性电离辐射作用而坏死，起到抑制甚至治愈甲状腺癌的作用。通常使用的碘-131剂量范围为150-250毫居里，常常需要多个疗程。

当然，在具体临床实践过程中，特别是首次收治时，部分患者同时存在残甲和转移灶的可能。为了最大限度提高疗效、减少疗程数并降低辐射损害和医疗开支，在条件允许的情况下，可以使用较大剂量碘-131以同时起到残甲消融和治疗甲状腺癌病灶的双重作用，此时就难以严格区分“消融”和“治疗”了，或者说两种情况可以同时进行。

六、碘-131治疗无效怎么办？

有些病灶不能摄取碘-131；或者虽然摄取，但病情一直在进展；还有一种情况就是反复治疗，剂量已经较大（超过里600毫居里），病情却仍无好转。这些情况常常令患者忧心忡忡，大多数专家将此类病灶称为碘-131难治性甲状腺。

遇到病灶不能摄取碘-131的情况我们该怎么办呢？首先想到的仍应是TSH抑制治疗，即给予足量的左甲状腺素。大多数病人在TSH抑制治疗下可以进行长期随访而表现为病情稳定；如果病情依然进展，则建议考虑其他治疗方式，比如分子靶向化疗。

到目前为止，大概有十种左右的靶向药物开展了治疗甲状腺癌的临床试验，大多数还处在二期甚至是一期的阶段。

完成三期临床实验并或的FDA批准的药物有两个：一个是乐伐替尼，该药物的三期临床试验结果已宣布达到研究终点，即显著延长疾病无进展生存时间，它已经被美国、欧盟和日本认定为碘难性甲状腺癌治疗的孤儿药。另外一个是索拉非尼，它在进行全球三期临床试验的时候覆盖到美国、欧洲、日本、韩国、中国等等几乎全世界绝大多数国家和地区，而它获得的研究结果也是非常令人振奋的：与安慰剂相比，索拉非尼治疗组的无进展生存期延长了五个月。

七、可以怀孕吗？

甲状腺癌在生育期女性中显著高发，患者对术后能否生育、能否母乳喂养等顾虑重重。

众所周至，高水平的人绒毛膜促性腺激素和雌激素可能会刺激甲状腺癌生长，之前也有报道认为怀孕可能会导致甲状腺癌病情进展。但是，考虑到大多数甲状腺癌患者的总体预后较好，且缺乏证据显示甲状腺癌女性患者在孕期有重大危险，以及女性一生中最佳生育时期有限，所以不应完全禁止甲状腺癌患者的怀孕计划。

近期，斯隆-凯特琳癌症中心的Rakhlin等在 《甲状腺》杂志上撰文表示，绝大多数甲状腺癌患者在怀孕期间病情未发生进展或复发。即使有残留病灶，大多数年龄45岁以下的甲状腺癌患者的远期预后也很好。即便是前面提到的碘-131难治性病例，我们也有成功孕育且病情稳定的先例。因此，对于绝大多数甲状腺癌患者来说，怀孕不会对甲状腺癌病情发展产生不利影响。值得提醒的是，考虑到甲状腺素的用量和孕产妇疾病状态及子代生长发育关系密切，建议有生育计划、已孕或产后患者应根据医生的指导动态调整左甲状腺素的服用剂量。

八、饮食需要忌碘吗？

国外流行病学调查显示：高碘饮食或低碘饮食均和甲状腺癌的发生有一定关系。据此可以推断：对于普通公众而言，适量的碘摄入（通常为150-250维克/天）对于预防甲状腺癌的发生可能具有一定的作用，在碘摄入量方面尽可能做到因地制宜，因人而异。

对于术后患者而言，甲状腺已经不存在，理论上碘的摄入量已经不再重要，除非是孕产妇。但对于那些需要进行碘-131治疗的患者而言，我们建议在碘-131治疗前应低碘饮食1个月左右，目的是让碘-131在残留甲状腺及甲状腺癌病灶中得到充分吸收并尽可能长时间地滞留，从而产生足够的辐射剂量，实现疗效最大化。