冠心病的一二级预防

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。上世纪50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因。美国每年冠心病患者约700万例，发生心脏事件约150万例次，用于冠心病开支约为500亿美元。国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势，我国国内冠心病发病率10年增加2-3倍，急性心肌梗塞10年增加2倍以上，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。北京306医院心血管内科刘莉

冠心病的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指减少或控制冠心病的易患因素，降低发病率，这是真正预防，也是中老年人进行的主要预防。二级预防是对已患冠心病患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。

高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、遗传因素、精神因素、饮食结构不良、胰岛素抵抗、吸烟、活动量小等均是导致冠心病的危险因素。根据冠心病易患因素，一级预防内容包括： 1、控制血压。 2、合理饮食结构及热能摄入，避免超重。防治高脂血症，降低人群血质水平。 3、戒烟。 4、积极治疗糖尿病。 5、饮用硬水。软水地区须补充钙、镁。 6、避免长期精神紧张，过分激动。 7、积极参加体育锻炼。

冠心病的二级预防是针对已经患了冠心病的患者，是为了控制或延缓冠心病的进展，减少冠心病的并发症，使病情长期保持一个稳定状态，或使原有的病变改善，从而达到降低病残率和死亡率、提高生活质量的目的。冠心病二级预防的三个ABCDE步骤如下：

1 A⒈ Aspirin（阿斯匹林），即使用抗凝抗血小板类药物
临床主要药物有：阿斯匹林肠溶片Aspirin-Ect（拜阿司匹林）、氯吡格雷Clopidegrel(血小板ADP受体拮抗剂：波立维Plavix)。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗Reopro）是现今理论上最强的抗血小板聚集药物，且价格昂贵，故暂限用于急性冠脉综合征介入治疗的患者。 阿司匹林二级预防剂量明确为每日75mg—150mg，平均100mg。

2 A2. ACEI类药物：含普利（-pril）类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂

临床主要药物有：卡托普利Captopril（开博通Capoten）：短效，第一代ACEI，目前主要用于高血压急症时的含服。第二代药物属于中效药，代表药物为依那普利Enalapril（悦宁定Renitec），每天需要1-2次。第三代药物较多，大多每日一次，代表药物有西拉普利Cilazapril（一平苏Inhibace）、 贝那普利Benazapril（洛丁新Lotensin）、福辛普利Fosinopril（蒙诺Monopril）、赖诺普利Lisinopril（捷赐瑞Zestril）、培哚普利Perindopril（雅施达Acetril）。此类药物除降血压之外，还有明确的保护肾脏、保护心脏的作用。此外，目前已确认ACEI是治疗慢性心力衰竭的基石。

3 A3. ARB，：含沙坦（-sartan）类药物，即血管紧张素A受体拮抗剂

临床主要药物有：氯沙坦Losartan（科素亚Cozaar）、颉沙坦Valsartan（代文Diovan）也可用于预防支架术后再狭窄、伊贝沙坦Irbesartan（安博维Aprovel）、替米沙坦Telmisartan（美卡素Micardis），对终末期肾病有保护作用。

此类药物无咳嗽副反应。用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者。单独使用并不优于ACEI，ARB也可联合ACEI使用。ARB作为慢性心力衰竭的基础治疗是ACEI的替代品。

4 B⒈ Beta-Blocker（β受体阻滞剂）

临床主要药物有：美托洛尔Metoprlol（倍他乐克Betaloc）脂溶性β受体阻滞剂、比索洛尔Bisoprolol（康可Concor）高度选择性阻滞β1受体阻滞剂、卡维地洛Carvedilol（达利全Dilatrend）兼有α、β受体阻滞作用。

β受体阻滞剂除了众所周知的降血压、治疗劳力型心绞痛作用外，还是治疗慢性心力衰竭的基础药物之一。另一个突出作用是防猝死。目前被证实的防心律失常猝死只有β受体阻滞剂及胺碘酮两类，而β受体阻滞剂是唯一能改善预后的药物。

5 B⒉ Bp Blood Pressure control（控制血压）

控制血压是冠心病二级预防中最重要的措施。根据WHO--IHS. 1999、USA--JNC Ⅶ2003、CHINA--高血压防治指南. 2005、ESH-欧洲高血压指南.2007四个指南(Guide lines)，血压应控制到正常水平，最好达理想水平。成人理想血压：120/80mmHg，80岁以上另当别论。

脑梗塞时血压不能降得过低，SBP高于180mmHg给予静脉降压，150-180mmHg采取口服降压，在150mmHg以下不降压。紧急降压应采用静脉硝普钠、乌拉地尔或含服开搏通。含服硝苯地平（心痛定）普通片是错误的方法。

6 B3. BMI control（体重指数控制）

体重指数控制即减肥或减重，使BMI保持在18.5-24.9kg/m2。

另外，肥胖还是各种代谢性疾病（胰岛素抵抗）的核心症状。腰围也是评价肥胖或超重的简而易行的指标。简易评价方法：男性腰围<90cm（女性<80cm）；男性腰围≥102cm（女性≥88cm）患冠心病的危险极大。腰围超标预警代谢综合征，腰围超标的“苹果型肥胖”比臀围大的“梨型肥胖”更危险，“梨型”肥胖是臀部皮下脂肪堆积，而“苹果型”肥胖是脂肪堆积在内脏。

7 C1. Cholesterol（调脂治疗，以降低密度胆固醇为主）

血脂水平的正常值在不同人群中标准是不一样的血脂水平最高上限见下表：

血脂水平最高上限见下表：

血脂水平＼不同人群 健康者 高危人群 冠心病患者

总胆固醇TC 220mg（5.70mol） 200mg（5.18mol） 180mg（4.66mol）

低密度脂蛋白LDL-C 140mg（3.63mol） 120mg（3.11mol） 100mg（2.59mol）

注：TC、LDL-C单位换算：1mol/L ==38.6mg/dl

现已查明冠心病的元凶是以低密度脂蛋白胆固醇为核心的脂质斑块在冠状动脉壁的内膜沉积。因此，冠心病调脂治疗中最重要的措施是降低低密度脂蛋白胆固醇。但调脂治疗不仅仅是降低胆固醇的问题，它应该在各种类型冠心病的预防和治疗中占有突出地位。他汀类药物对稳定动脉粥样硬化斑块，预防PCI支架及冠脉搭桥术后再狭窄都具有积极而重要意义。

他汀类药物，即含有他汀（-statin）类的调脂药。它有显著降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，并有轻度降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇作用。他汀治疗是冠心病的核心治疗，他汀不仅可以降胆固醇，更可喜的是可稳定冠状动脉粥样硬化斑块，缩小斑块，甚至消除斑块。这样就从根本上中止甚至逆转冠心病病理进展。

拜斯亭Lipobay（西立伐他汀Cerivastatin）事件后，人门对他汀类药物的应用更加广泛而慎重。目前以瑞舒伐他汀效果最强。临床主要药物有：辛伐他汀Sinvastatin（舒降之Zocor）、洛伐他汀Lowastatin（血脂康Xuzhikang）、普伐他汀Pravastatin（普拉固Pravachol）、氟伐他汀Fluvastatin（来适可Lescol）、阿托伐他汀Atorvastatin（立普妥Lipitor）、瑞舒伐他汀Rosuvastatin（可定Crestor）。

8 C2. Cigarette quitting（戒烟）

吸烟已明确是冠心病主要危险之一，尤其促进中青年男性急性心肌梗塞的发生。研究证明：戒烟一年能使冠心病风险降低50%，戒烟15年能使心血管疾病风险降至常人水平。

9 C3. Chinese medincine（中医中药）

传统医学中活血化淤类药物具有降血脂、降血黏度、改善微循环、抗氧化、抗细胞凋亡、改善内皮功能等作用。但这些尚缺乏循证医学基础的大型临床观察和试验。

值得欣慰的是我国循征医学的破冰之旅—中药他汀血脂康研究获得成功。国家九五重点攻关课题“血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究(CCSPS)”，是由北京阜外心血管病医院牵头，1994年组织全国19省市66家大中型医院参加的大型科研项目，入选心肌梗塞后病人4870例，采取随机、双盲、安慰剂对照的方法研究由我国独立自主研发的中药血脂康对冠心病二级预防的作用。该项目1996年5月正式启动，2003年12月结束随访，2004年6月通过国家验收。

根据本组课题研究对外公布的最终统计结果，长期服用血脂康可使冠心病发作危险下降45%，总死亡危险下降33%，死于冠心病危险下降31%，急性心肌梗死发作危险下降56%。血脂康的研发可以说是我国中医药学的骄傲。其原料很简单，就是普通的红曲，但是其制作工艺很复杂、很特殊，至今仍为国家专利保护。现已确定血脂康中的有效成份主要是他汀类，还含有其它对心血管有益成份有待更深入研究。尤其可喜的是其副作用极其轻微，适合长期应用。这是我国第一个经循征医学大规模临床实验证实的有效的调脂药，因此，被称之为中国循征医学的破冰之旅。

10 D1. Diabetes control（预防和控制糖尿病）

重视糖尿病前期糖调节异常（IGR）包括空腹血糖异常（IFG）： 5.6-6.9mmol/L和糖耐量减低（IGT）： OGTT 2h血糖7.8-11mmol/L。

糖尿病防治的五大措施并重：糖尿病教育、病情检测、饮食治疗、运动治疗、口服降糖药物和胰岛素的应用。

11 D2. Diet（控制饮食）同B3

控制饮食是控制体重的重要内容之一。合理膳食建议：早晨吃好，中午吃饱，晚上吃少；粗细粮搭配，肉蛋奶适量，蔬菜餐餐有；每顿八分饱，下顿不饥饿。

12 D3. Decavitamin（补充复合维生素）

主要包括B类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在高血压、冠心病的发病中起重要作用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸血症的代谢，从而有效预防冠心病。

为什么不少血脂正常人也会发生动脉粥样硬化和冠心病 ，甚至出现心肌梗死呢？很可能是由于同型半胱氨酸（HCY）作祟。同型半胱氨酸（HCY）参与动脉硬化发病，高同型半胱氨酸（HCY）血症作为冠心病独立危险因子，可以导致动脉粥样硬化的发生。高同型半胱氨酸（HCY）症会直接损害动脉血管壁内的内皮细胞，使血液中的胆固醇和甘油三酯等脂质沉积形成动脉粥样斑块，而国人的饮食结构及烹饪手段常导致B族维生素摄入不足，易导致高同型半胱氨酸（HCY）血症的发生。

13 E1. Education（健康教育）

世界卫生组织指出：许多人不是死于疾病，而是死于无知。1992年在著名的维多利亚宣言中首次提出健康四大基石的概念。研究表明：科学的生活方式可以使高血压的发病率减少55%，脑卒中减少75%，糖尿病减少50%，肿瘤减少33%，所花费用仅为医疗费用的10%，且生活质量大大提高。健康四大基石为合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。

14 E2. Exercise（运动）

代谢综合症的核心是胰岛素抵抗，通过运动可改善胰岛素抵抗状态。大多数早期和轻度的高血压、高血脂、糖耐量减低、肥胖等，均可从运动中受益，有些人甚至可以避免或减少服药。需要注意的是，运动时最高心率每分钟不应超过130次（高龄逐减），每次运动时间20-30分钟，规律运动每周不少于3次。运动最佳时段为：下午4时-6时，上午10时-11时，（晨起不适宜）。推荐运动项目有：步行、慢跑、体操、太极拳、太极剑、乒乓球、门球、游泳、简易器械等中低强度非对抗性运动项目。

15 E3. Emotion（调节情绪）

抑郁、易怒、紧张等不良情绪是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。