孩子拒绝上学

当孩子拒绝上学

--大型公益微课讲座（节选）

在我的心理治疗门诊中，遇到过很多不上学的孩子。当我陪伴这些孩子和他们的家庭走过那些心路历程时，不断的体会着孩子的痛苦、家长的焦虑和学校的为难，也不断的感受到陪伴他们走出来时的成功和喜悦。今天想从两方面跟大家做来谈谈孩子不上学这个话题：1. 从临床医学的角度，怎么样来理解和看待孩子的不上学。2. 从家庭治疗的家度，怎么样去理解和看待孩子的不上学。

“孩子拒绝上学”的专业名称叫“学校恐惧症”，因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧并拒绝上学而得名。属于儿童青少年情绪障碍的范畴，在儿童和青少年的群体中比较常见，在智商较高的儿童中多见，占门诊中情绪障碍的10％。

儿童情绪障碍：是指在儿童发育期的情绪问题，是以焦虑、恐惧、抑郁、强迫等症状为主要临床表现的一组疾病；包括：儿童分离性焦虑、儿童广泛性焦虑、儿童恐惧症、儿童社交恐惧症、学校恐惧症，儿童癔症、儿童强迫症和适应障碍等等；其中，分离性焦虑、恐惧性焦虑和社交障碍焦虑是儿童特有的。

在国际疾病诊断标准中，儿童情绪障碍被描述为“通常起病于童年与少年的行为与情绪障碍”；以前叫儿童神经症，但由于儿童情绪的分化不像成人那么明显，因此改称“儿童情绪障碍”。其发病率：在国外居儿童心理卫生问题的第二位，国内居第三位（排在前面的是儿童行为问题和发育障碍）。

儿童青少年是一个生长发育中的个体，与成年人不同，他（她）的情绪发育和情绪障碍都有其本身的特点。

下面，我们先来了解一下儿童情绪发育的三个特点：儿童情绪发育的特点：1、取决于遗传（神经系统的成熟程度）和环境（依恋关系的质量）因素的共同作用； 2、儿童情绪的发育是一个不断分化的过程；3、儿童情绪的发展受认知和行为的影响。儿童情绪障碍的特点：1、临床表现较成人简单，往往是躯体症状或某一症状突出，自主神经系统症状明显；2、学龄前儿童的情绪障碍类型难于划分，随年龄增长临床类型逐渐与成人相似；3、儿童期男女差别不大，少年期以后女孩增多；4、病程是暂时的，很少持续到成年；5、儿童情绪障碍与成人期的神经症之间没有什么明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发展趋向的突出化，而不是本质上的异常。

在我们将这些概念搞清楚了以后，我们对于儿童的情绪问题就有了初步的理解，同时，对其发展和预后也就比较乐观了。

现在我们来具体的了解一下孩子不上学（也就是学校恐惧症）。

严格的说，学校恐惧症至今都没有被列在国际和中国精神疾病分类方案与诊断体系中。

1、临床表现：主要有两个方面的症状：一是精神症状：以焦虑症状为主。学校恐惧症的孩子普遍存在焦虑症状，惊恐/躯体化、广泛性焦虑、分离性焦虑，也有的孩子伴有抑郁。二是躯体症状：表现为躯体的不适，包括各种各样的内科症状。那些早期以腹痛、头痛、头晕等躯体症状为主的表现为主时，确实会给诊断带来一定的难度；通常孩子的父母会带着孩子在医院的各个临床科室游走，并做大量的影像及实验室检查。我的一个小病人是以反复的咳嗽为主要症状的，起先以为是肺炎，在综合性医院住院一个多月，最后被诊断为神经性咳嗽，由呼吸科医生转介过来看心理门诊。起初，为了达到不上学的目的，孩子可以借头痛、腹痛或者食欲不佳、全身无力等述说得到父母的同情和关注，以后，每当父母要求其上学时，就会紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安；如果孩子被送到学校，他（她）常常会出现退缩行为，比如低头走到自己的位置上、不与同学打招呼、上课时提心吊胆、无法专心、不敢正视老师、无法回答问题等行为，放学后如释重负。

通常我们通过如下标准进行评估和诊断：1、上学非常困难，常常缺席；2、面临上学问题的时候，出现严重的不安情绪，包括极度的恐惧、发脾气或者抱怨，躯体各种不适；3、家长知情：与逃学不同，对于应该上学的孩子，他（她）的父母是知道其在家的；4、不上学的孩子没有反社会特征，如偷窃、说谎和破坏行为。最突出的临床症状就是拒绝上学。

2、高发的年龄：学校恐惧症有三个高发的年龄。

第一个高峰为4-7岁：上幼儿园、上小学。可能与分离性焦虑有关；

第二个高峰为11-12岁：上中学。可能与升中学、功课增多、学习压力大、改换学校、重新适应新环境、在新环境中人际交往困难等广泛性焦虑有关；

第三个高峰为14岁左右：青春期。可能与第二性征发育、对自身体像的焦虑有关。

三个高发阶段都会与孩子离开父母、离家和独立面对世界有关。

3、发病因素：对于孩子不上学的病因学研究，有这样几个因素：1、遗传因素；2、神经生物学因素：额叶（学习和复杂情感中枢）、颞叶、枕叶、基底神经节、边缘系统（调节情绪行为和情绪体验）、网状激活系统（计划神经兴奋的组织）等部位的局部血流改变、功能低下等。3、心理学因素：不同的心理治疗流派对症状的解释不同。4、其他因素：个性缺陷：过分脆弱、过分依赖、胆小、顺从、老实、情绪不稳定等；环境因素：诱发因素：学业失败、老师严厉、批评、指责、体罚，家长期望值过高、责骂、养育方式问题，同学嘲笑等。

下面，我们从家庭治疗的视角看待孩子不上学。

家庭治疗认为：个人的症状行为是其所在的环境里各种关系交织所产生的结果，是因家庭系统目前的互动模式持续并外显出来的部分；通常，在症状的背后隐藏着家庭潜在的、未解决的矛盾冲突，所以，个人的症状行为不是仅仅属于他本人，而是代表了整个家庭系统的失功能。所以，就孩子拒学这个症状而言，一方面可能代表家庭系统出现了问题，另一方面它也是维系家庭系统平衡的一种策略。

（临床案例-1 略）

家庭治疗的角度认为：家庭中的个体与成员间被强有力的、互惠的情感依恋和忠诚连结在一起。孩子生来就如同海绵，吸收父母的讯息,即使父母心底下最不为人察觉的忧虑也会成为孩子的不安；這一种互相牵引的自动反应,也许孩子自己以及父母家人都无法察觉、纠缠不清，沒有界限，难分难解。

青春期的孩子离不开家，总是有原因的。

每个孩子是忠诚于家庭的。当家庭出现问题，尤其是父母关系出现问题时,孩子总会想尽一切办法分担父母的痛苦，来表示他们的关心；他们很难拒绝这个“诱惑”，甚至会用父母最害怕的方式—伤害自己来生活；孩子还会扮演“父母的照顾者”的角色来“照顾”父母，造成痛苦的延续。在现代这样一个焦虑的社会中，各种的不确定，如家庭中未解决的哀悼、未解决的婚姻冲突，焦虑的父母、害怕分离的孩子，混乱的家庭结构、三角化的孩子和代际间界限的破坏，家庭的移情和投射，与原生家庭的关系程度… …等都会引发家庭的失功能，从而导致家庭里出现了一个拒绝上学的孩子。

（临床案例-2 略）

有人说，人的所有问题都是基于停留在某一阶段或时空的，孩子长大是一个与家庭、与父母渐行渐远的正常离家过程。“离家”的本质，是孩子在心理上真正的自立；而家庭里未曾解决的矛盾和冲突，则是孩子离家时需要面对的最大挑战和难题；拒学的孩子多半是如此。我们家庭治疗工作的出发点和落脚点就是要与家庭一起面对和解决这些未解决的冲突，帮助孩子走出困境、长大离家。

孩子真正的离家：是指在心理上、工作与经济上取得独立；既能区分出源生家庭的自我，又能发展出朋辈的亲密关系；既能和原生家庭保持联系，又能在遇到挫折的时候，从家庭获得必要的情感支持。守家不易、离家难。

但愿我们的孩子们都能在成长的道路上，成功跨出离家这关键的一步。