脊柱结核术后复治的原因分析和手术治疗策略

脊柱结核是最常见的继发性肺外结核，约占骨关节结核的50％。对于具备手术适应证的脊柱结核患者，越来越多的医院已经开展了手术治疗，随之而来术后复治患者也在逐年增加。复治脊柱结核是指手术治疗失败或临床治愈后复发需要再次手术治疗的患者^[1]。手术治疗失败发生在手术后一年内，表现为切口不愈合、窦道形成、内固定失效、脊柱畸形不稳、脓肿形成并压迫脊髓、神经压迫出现临床症状。手术治疗失败是复治脊柱结核中较常见的，多于术后复发患者，大多数出现在术后3个月内。术后暂时性窦道一般出现于术后3个月内，可以通过换药治愈，但如果病灶内死骨残留较多，局部存在不稳定因素，以及出现耐药菌株时，窦道很难愈合，只能通过翻修手术治愈。脊柱结核复发的定义是脊柱结核术后一年出现冷脓肿、窦道、植骨块吸收或破坏^[2]，这种情况药物保守治疗难以见效，需行翻修手术治疗。脊柱结核复发很多也是初次手术后病灶并未治愈，只是由于内固定、植骨块、钛笼等早期的稳定性，一年以后才出现内固定失败和病灶复发，并非病灶治愈后的复发。有学者报道脊柱结核术后复发率高达21%^[3] , 而脊柱结核术后复治率较复发率还要高，尽管其发生率尚未见报道。复治脊柱结核严重影响患者生活质量，保守治疗难以见效，需要翻修手术治疗。但由于其临床特点复杂，翻修手术操作困难，而且更容易失败，是脊柱结核治疗上的难点。 探讨脊柱结核术后复治的原因从而预防其发生是治疗复治脊柱结核的关键，制定正确的手术治疗策略才能避免再次手术失败。

Lei Yang 等^[4]认为脊柱结核复发与患者术前病程长、体质弱、化疗时间短、体温高及血沉快等因素有关。郭华等^[5]研究发现脊柱结核复发与耐药结核菌株的出现、病灶清除不彻底、脊柱稳定性重建失败、合并其他脏器结核等因素有关，认为有效的化疗、彻底的病灶清除、脊柱稳定的重建是保证手术治疗成功的关键。Tingxian Ling 等^[6]认为内固定节段和融合节段选择不正确，以及术后矢状位、冠状位失平衡是术后继发后凸畸形导致手术失败的原因。金格勒等^[3]认为术前及术后正规化疗、加强营养、术中病灶清除彻底、术后病灶部位严格制动是预防和减少脊柱结核复发的关键。然而复治脊柱结核中更为常见的是手术治疗失败患者，而不是复发患者，目前对于这部分患者的研究较少，尽管两类患者的复治原因可能存在共同之处。我院每年手术治疗脊柱结核患者500余例，包括大量复治患者。本研究利用我院脊柱结核患者多、大样本量的优势，对手术治疗失败患者和复发患者一起进行研究，旨在基于以往研究的基础上，进一步探讨脊柱结核术后复治的原因，为减少脊柱结核术后的高复治率提供预防措施，并为复治患者再手术策略的制定提供思路。

本研究采用回顾性研究的方法，收集我院手术治疗的复治和未复治脊柱结核患者资料，通过比较观察两组患者性别、年龄、病程、病灶范围、营养状况、内固定稳定性、术后化疗是否正规、是否存在耐药结核菌株、是否伴有其它部位结核等方面的情况，目的在于：(1)分析脊柱结核术后复治的原因；(2)探讨复治脊柱结核翻修手术策略及其预后。

资料与方法

一、一般资料

复治脊柱结核纳入标准：(1)既往因同一部位脊柱结核行一次或多次手术治疗者 (2)脊柱结核术后脓肿再次形成，并出现脊髓、神经压迫症状； (3) 合并窦道形成，经过3个月换药治疗无效； (4) 尚无窦道形成，但抗结核治疗后死骨范围和椎旁脓肿有增大趋势； (5) 内固定松动、钛网移位、假关节形成，经支具、休息等治疗无效；(6)内固定断裂，或病变节段后凸畸形加重超过30°；（7）窦道分泌物培养及化验检查结果排除混合感染。

复治脊柱结核排除标准：(1)跳跃性脊柱结核； (2) 伴有活动性肺结核，痰菌涂片阳性； (3) 合并艾滋病、梅毒等传染性疾病；(4) 有精神病疾患或其它原因不能配合治疗者；(5)资料不全、失访的病例。

自2010年5月至2014年5月收治脊柱结核患者1021例，获得2年以上随访资料完整者577例，其中复治脊柱结核患者96例（我院术后复治患者25例，26%）。男51例，女45例；年龄21～59岁，平均39.7岁。曾行一次手术者81例（84.4%），两次手术者11例（11.5%），三次手术者4例（4.2%）。上次手术前病程为3～26个月。复治距上次手术时间1～59个月。伴有窦道形成者79例。病变部位：胸段26例（27.1%），胸腰段15例（15.6%），腰段47例（49.0%），腰骶段8例（8.3%）。病灶累及范围：单椎体结核1例（1.0%），双椎体结核43例（44.8%），双椎体以上结核52例（54.2%）。本次手术前有脊髓压迫症状者21例（21.9%），ASIA分级B级3例（14.3%）、C级7例（33.3%）、D级11例（52.4%）。

上次手术前合并症：肺结核29例（30.2%），结核性胸膜炎7例（7.3%），结核性脑膜炎2例（2.1%），颈部淋巴结核2例（2.1%），结核性腹膜炎1例（1.0%），肾结核1例（1.0%），胸壁结核1例（1.0%），药物性肝损害6例（6.3%），高血压19例（19.8%），糖尿病7例（7.3%），肾功能不全2例（2.1%）。上次手术方式：前路病灶清除术11例（11.5%）；后路病灶清除术14例（14.6%）；后路内固定术12例（12.5%）；后路病灶清除、植骨融合内固定术31例（32.3%）；前路病灶清除、植骨融合内固定23例（24.0%）；后路内固定、前路病灶清除植骨融合术5例（5.2%）。

影像学检查：连接棒断裂3例（3.1%），内固定松动12例（12.5%），钛笼下沉、移位11例（11.5%），植骨块塌陷吸收、假关节形成17例（17.7%）。病变节段均伴有不同程度后凸畸形，后凸角度21.3°±3.6°。病灶处残留明显死骨者55例（57.3%）。

二、术前准备

术前常规四联抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治疗2～3周。根据上次手术病变组织的结核菌培养及药敏实验结果调整药物，对于未行药敏实验但高度怀疑耐药者，加用对氨基水杨酸异烟肼、丙硫异烟胺、阿米卡星、硫酸依替米星等二线药物，达到五联以上抗结核药物联合使用。血沉低于60 mm/1 h，或者血沉和C反应蛋白有下降趋势，即可手术治疗。但对于椎旁脓肿较大者，经抗结核药物治疗后血沉可能不下降甚至升高，只有手术清除脓肿才能使血沉下降。对于截瘫患者经短暂抗结核药物治疗后，根据截瘫情况尽早手术治疗。局部窦道清洁换药，防止混合感染。合并贫血和低蛋白血症者，输注新鲜悬浮红细胞及人血白蛋白予以纠正。

三、手术方法

11例患者上次手术为前路病灶清除术， 7例窦道形成者行后路内固定、前路窦道切除、病灶清除植骨融合术（图1）；2例窦道形成者行后路内固定、前路窦道切除VSD负压引流术；2例无窦道形成者行后路病灶清除、植骨融合内固定术。

14例患者上次手术为后路病灶清除术，11例行后路病灶清除、窦道切除、植骨融合内固定术；3例因后方结构粘连较重，行后路内固定、窦道切除、VSD负压引流、一期或二期前路病灶清除植骨融合术。

12例患者上次手术为后路内固定术，因后方解剖结构清楚，本次手术行后路内固定翻修、窦道切除、病灶清除植骨融合术。

31例患者上次手术为后路病灶清除、植骨融合内固定术，22例窦道形成者行后路内固定翻修，窦道切除、前路病灶清除植骨融合术；6例无窦道形成且后方结构未受累及，其中2例伴有腰大肌或髂窝流注脓肿，本次术前先行超声引导下脓肿置管引流，1～2周后行前路病灶清除、植骨融合术，内固定予以保留，另外4例行前路病灶清除、植骨融合术（图2）；3例连接棒断裂伴后凸畸形患者行后路内固定翻修、后凸矫形、后方植骨融合术。

23例患者上次手术为前路病灶清除、植骨融合内固定术，15例窦道形成者行后路固定、前路窦道切除、内固定取出、病灶清除植骨融合术；8例无窦道者行后路固定、前路内固定取出、病灶清除植骨融合术。

5例患者初次手术为后路内固定、前路病灶清除植骨融合术，2例行前路窦道切除、钛笼取出、髂骨植骨融合术；1例腰3、4椎体结核患者内固定取出术后2年复发，伴节段性侧凸畸形，前方病灶死骨、脓肿很少，行后路病灶清除、侧凸矫正、椎板间植骨融合内固定术；1例腰4、5结核合并尿毒症透析患者，单节段内固定术后松动，因患者无法再次耐受前后联合入路手术，行后路内固定取出、固定节段延长、椎板间植骨融合术。

3．术后处理：继续按照术前的抗结核化疗方案，待术中组织或脓液细菌培养及药敏试验结果回报后，调整化疗方案，疗程18～36个月。术后1～2周戴支具下床活动，支具佩戴4～8个月。

四、随访及疗效评价

术后3个月内每个月复查红细胞沉降率，C反应蛋白，肝、肾功能并摄X线片，之后每3个月复查上述指标。1年后每半年复查1次，2年后每年复查1次。术后半年和1年还要复查CT和MRI。观察脊柱结核治愈及后凸畸形矫正情况，有脊髓损害症状的患者脊髓功能恢复情况根据ASIA分级进行评价。

脊柱结核治愈标准^[7]：术后半年结核病灶无复发；红细胞沉降率在正常范围；X线片显示病变已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3~6个月。

五、结核复发因素的分析

观察年龄、性别、病程、病灶范围、术前营养状况、是否存在耐药结核菌株、病灶清除程度是否彻底、内固定稳定性、术后是否正规化疗、是否伴其他部位结核共10项指标。脊柱结核复治组和未复治组具体量化赋值见表1。

六、统计学处理

脊柱结核复治组与未复治组间进行比较，采用应用Logistic回归分析法进行单因素和多因素分析，所有数据均采用SPSS 16.0统计软件处理，逐步筛选法选取最优变量。P<0.05为有统计学意义。

结 果

一、结核复治原因分析

脊柱结核复治组和未复治组具体量化赋值结果见表2。单因素回归分析显示营养状况、是否存在耐药结核菌株、病灶清除程度是否彻底、内固定稳定性、术后规范化疗与脊柱结核术后复治显著相关(p<0.05)，其余因素无统计学意义（表3）。多因素分析结果也显示上述5个因素与脊柱结核术后复治具有显著相关性，而且耐药结核和病灶清除不彻底的优势比数值最大，表明这两种因素与脊柱结核术后复治最具相关性(p<0.05) (表4)。

二、脊柱结核复治手术及随访情况

1. 手术情况

手术时间160～280 min，平均210 min；出血量400～1500 ml，平均600ml；术后平均引流量450～700 ml，平均560 ml。

2. 疼痛及神经功能评价

术前VAS评分为6~9分（平均7.5分），末次随访时为1~3分（平均1.5分）。21例伴有脊髓压迫症状的患者神经功能ASIA 分级均有提高（表5）。

3. 后凸角度变化

后凸角度均得到不同程度矫正，末次随访时平均矫正角度9.5°±3.6°，平均矫正角度丢失3.5°±1.1°。

4. 耐药情况

术中病理组织或脓液行结核菌细菌培养及药敏试验显示35例耐药，异烟肼+利福平耐药者17例，异烟肼+利福平+乙胺丁醇耐药者11例，异烟肼+利福平+链霉素耐药者7例。

5. 生活质量

根据Kirkaldy.Willis功能评价标准^[8]评价患者术后功能恢复情况，包括日常生活及工作状态。优：患者能恢复正常工作；良：可恢复工作但某些活动受限制；可：可以恢复轻度工作，但需要经常休息；差：无法恢复正常工作。优47例、良36例、可13例，总优良率为88%。

6.结核转归

85例患者脊柱结核治愈，11例患者再次手术治疗，再手术率11.5%。再手术患者中接受一次手术者7例，两次手术者3例，三次手术者1例。

三、并发症

切口延迟愈合7例。窦道形成24例，13例经换药后愈合，11例接受再次手术治疗。1例52岁男性患者术后接受三次再手术治疗，该患者因腰5左侧附件结核伴背部脓肿于外院行后路病灶清除术，术后切口不愈合形成窦道，术后3个月于我院行后路病灶清除、对侧椎板间植骨融合内固定及VSD负压引流术。术后窦道仍然未愈合，18个月后再次于行后路病灶清除、内固定取出、对冲引流术。术后窦道闭合，但术后1个半月因椎管内脓肿形成伴左下肢痛，再次行后路病灶清除术，末次术后随访2年结核愈合无复发。

讨 论

一、 脊柱结核术后复治的原因

关于脊柱结核复发的原因，已经有一些学者做了研究和报道^[5,6,9]，但关于脊柱结核复治的原因尚无相关报道。脊柱结核复发是指手术一年以后脊柱结核的复燃，但根据我们的经验，术后一年以内因手术失败再次手术治疗的患者占脊柱结核复治患者的大多数。术后一年内和超过一年的脊柱结核复治患者在病因上有很多共同之处，所以本研究将二者结合起来进行研究。本研究通过单因素和多因素Logistic回归分析表明，术后未行正规化疗、营养状况差、术中病灶清除不彻底、内固定稳定性差、耐药结核等5个因素与脊柱结核术后复治有显著相关性(P<0.05)。优势比数值大小显示耐药结核和术中病灶清除不彻底与脊柱结核术后复治最具相关性（表4）。

1. 耐药结核：结核耐药是临床医生面临的最棘手的问题，也是导致结核患者死亡的主要原因。2013 年全球新发病例以及复治病例的耐药率分别为3.5% 和20.5% (其中广泛耐药占9%)，而我国则分别为5.7% 和26%，是耐药结核病全球高负担国家之一^[10]。本组复治患者中35例为耐药结核，占全部复治患者的36%。耐药结核的诊断主要根据药敏试验以及耐药基因检测结果，但很多医院尚未开展上述检查，因而耽误了耐药结核的诊断和治疗。术前窦道分泌物结核菌培养和药敏试验需要4～6周，由于抗结核药的应用阳性率很低，术中清除的病变组织培养阳性率相对要高一些。本研究表明耐药结核患者复治手术后效果较其它原因复治的患者差（P<0.05），本组复治手术失败的11患者中有8例为耐药结核，但还需进一步大样本、多中心的研究证实。

2. 病灶清除不彻底：

彻底的病灶清除术被视为脊柱结核手术治疗的金标准^[11]，但由于病灶周围组织复杂的解剖关系以及手术入路的限制，有时只能做到相对彻底的病灶清除，为病灶复燃留下了隐患。 本组复治患者上次手术后路者居多，因其显露不如前路和前后联合入路清楚，导致病灶清除不彻底。病灶范围广泛的患者行后路手术时，我们的经验是胸椎结核采用切除肋横突入路，腰椎结核采用切除横突入路，以利于向椎体侧方剥离扩大显露范围，达到病灶的彻底清除。

3. 脊柱稳定性欠佳

Lee 和Broner等^[12,13]认为脊柱结核后路固定有利于感染的控制，Altman等认为稳定的内部环境也有利于避免脊柱结核复发^[14]。本组3例发生连接棒断裂的复治患者采用的是跨越3个椎体的椎弓根钉固定，因此我们认为超过跨越3个以上椎体的椎弓根钉固定是不稳定的，易导致连接棒断裂。研究表明脊柱前路固定稳定性较椎弓根钉固定差^{[15, 16]}，本组患者前路固定松动率高于后路固定，是前路手术复发率较高的原因。钛笼内填充异体松质骨植骨适合于老年患者，因老年患者髂骨强度较差，但是当钛笼位于亚健康骨质上时，塌陷、松动的风险要较高。大的缺损区未进行支撑性植骨，易导致假关节形成、内固定失效。

除上述危险因素外，患者术后化疗不规范、术前营养状况差也是重要的危险因素。抗结核组合药制剂的治疗效果较非组合制剂差。

二、脊柱结核的复治手术策略

1、复治手术的适应证和时机选择

窦道并不是复治手术的指征，只有当窦道经换药治疗无效，病灶内存在较多的死骨，以及出现内固定松动、脊髓神经压迫症状、侧凸畸形大于20°和后凸畸形大于30°时，才考虑手术治疗^[17]。研究表明血沉只是术前参考指标，对于术前抗结核药物治疗后血沉没有下降及至升高者，手术后的效果没有差异^[18]。我们的经验是经过抗结核治疗2～3周后，血沉有下降趋势，可考虑手术治疗。但如果脓肿较大，血沉和发热情况恐难缓解，只有手术清除病灶才有效果。

2、复治手术的入路选择

手术入路的选择是决定复治手术成败的关键。复治手术入路应根据上次手术入路、脊髓神经受压方向、窦道位置、死骨和脓肿部位综合考虑。如果上次手术采用的是后方入路病灶清除和内固定，复治时脊髓神经的压迫来自前方的病变组织，本次手术应采用前方入路进行病灶清除和植骨融合。如果上次手术采用的是前方入路病灶清除和内固定，复治时脊髓神经的压迫仍来自前方的病变组织，本次手术应采用前后联合入路，前方进行内固定取出、病灶清除，后路进行固定。本组患者前后联合入路少有复发者，说明该入路病灶清除彻底，内固定可靠，但其创伤大的缺点也不可否认^[19]。腰椎前路手术后窦道一般位于切口瘢痕附近，再次行前路手术时应沿窦道进入，先向窦道内注入亚甲基蓝，沿着窦道进入达到内固定表面，之后在内固定表面剥离，不宜超出内固定范围，以减少大血管、腹膜和脏器损伤的几率。相反，胸椎前路手术后再次行前路复治手术时应避免原切口入胸，采用相邻肋间隙切口，从而避免因分离瘢痕组织而损伤肺脏。

3、复治手术的内固定方式和节段选择

复治手术内固定方式的选择应根据上次手术固定方式而定。如果上次采用的是前路固定，本次翻修手术应该采用后路固定，同时行前路内固定取出、病灶清除、植骨融合。如果上次手术采用的是后路固定，本次手术中并没有发现内固定松动，即使内固定已经被脓肿累及，仍然可以保留；如果内固定已经松动，则应取出松动的椎弓根钉，适当向近远端延长固定范围。

固定节段的选择根据病变范围而定，尽量避免跨越3个及以上椎体的固定。跨越双椎体固定时近远端至少各固定两对椎弓根钉，胸腰段可适当延长固定范围。超长节段的固定最好采用钴铬钼棒，其强度优于钛棒。如果条件允许应该病椎置钉，以增加固定钉密度^[20]，病椎都有不同程度的硬化，椎弓根钉的把持力量更强。对于腰椎及腰骶段结核可适当采用髂骨固定，增加固定强度。第2骶骨骶髂螺钉固定避免了传统髂骨螺钉固定术剥离范围大、钉尾凸出、安装连接棒困难的缺点，应作为髂骨固定的首选。

4、复治手术病灶、畸形的处理和植骨方式的选择

窦道只是表象而不是手术指征，病灶清除彻底后，如果不是耐药结核，窦道经过局部换药治疗会逐渐愈合。上次手术椎间植入的钛笼、cage、同种异体植骨块应取出，坏死的间盘组织和死骨尽可能彻底清除。脓肿的清除方式视其范围而定，小脓肿的清除并不重要，对于大的椎旁或流注脓肿术前应在超声引导下穿刺置管引流。病变节段后凸畸形大于30°、侧凸畸形大于20°时应矫正畸形，避免矢状面和冠状面失平衡和减少断棒发生的几率，也有利于病灶的愈合。前路病灶清除后最好采用自体三面皮质髂骨块植骨，其优点是支撑力量大、融合快。避免同种异体皮质骨块植骨，因其愈合较慢，一旦移位形成死骨吸收极为困难。术后病灶短期灌洗引流，有利于防止术后窦道形成^[21]。

三、脊柱结核复治手术的预后

本组脊柱结核术后复治患者的治疗结果表明，只要手术适应证正确、手术时机恰当、手术方案合理，复治手术的预后是满意的。但本研究结果也表明复治脊柱结核患者的再手术率要高于初治患者，前者的再手术率为11.5%，后者的再手术率为4.9%（P<0.05）。年轻患者复治术后形成窦道的几率偏大，可能与其免疫反应强烈有一定关系，但窦道一般通过换药可以治愈。本组复治手术后形成窦道的24例患者，其中13例为30岁以内青年患者，9例经换药治愈，只有4例需要再次手术治疗，再手术率与其它年龄组无统计学差异（P>0.05）。

四、本研究的不足之处

尿毒症透析、肝硬化等是否脊柱结核术后复治的危险因素，因本研究纳入的此类患者较少，尚得不出结论。初治术后适当延长抗结核药物化疗时间及增大药物剂量是否可以有效避免复治发生，本研究亦得不出结论，还需要进一步深入研究。

总之，脊柱结核术后复治原因复杂，手术难度、风险高于初治手术，由于结核菌耐药等因素的存在，再手术的几率也高于初治手术。在明确脊柱结核复治原因的基础上，彻底的病灶清除，三面皮质自体髂骨块支撑植骨加速融合，可靠的内固定，基于药敏检测的个体化化疗，以及术后适当采用灌洗引流是保证复治手术成功的关键。

参考文献

[1] 郭立新, 马远征, 陈兴, 等. 复治的脊柱结核外科治疗加短程化疗的临床研究. 中国骨伤, 2010, 23(7): 491-494. Clinical study of short-course chemotherapy combined with radical operation in retreating spinal tuberculosis (doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2010.07.005)

[2] J-P Millet, A` Orcau, P Garcı ′a de Olalla, et al. Tuberculosis recurrence and its associated risk factors among successfully treated patients[J]. J Epidemiol Community Health, 2009;63:799–804.（doi: 10.1136/jech.2008.077560）

[3] 金格勒，姚立东，崔泳，等. 脊柱结核术后复发危险因素的分析, 中国脊柱脊髓杂志,2007, 17(7): 516-519. Study on the risk factors associated with postoperative recurrence of spinal tuberculosis ( doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2007.07.008)

[4] Lei Yang, Zhonghe Liu. Analysis and therapeutic schedule of the postoperative recurrence of bone tuberculosis[J]. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 2013, 8:47.（doi: 10.1186/1749-799X-8-47）

[5] 郭华, 许正伟, 郝定均, 等. 合并窦道形成的复发性复杂脊柱结核的复发原因分析和临床治疗. 中华骨科杂志, 2014, 32(2): 162-170. The causes and clinical treatments of recurrent spinal tuberculosis complicated with sinus tract (doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2014.02.011)

[6] Tingxian Ling, Limin Liu, Xi Yang, et al. Revision surgery for spinal tuberculosis with secondary deformity after treatment with debridement, instrumentation, and fusion[J]. Eur Spine J. 2015, 24(3):577-585.（doi: 10.1007/s00586-014-3742-8. Epub 2014 Dec 27）

[7] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等．脊柱结核外科治疗的术式选择．中华骨科杂志，2005，25(2)：74—78．Selection of surgical procedures for the treatment of spinal tuberculosis (doi:10.3760/j.issn:0253-2352.2005.02.003)

[8] Kirkaldy⁃Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine [J]. Clin Orthop Relat Res, 1982(165):110⁃123.

[9] 蓝旭，许建中，罗飞，等.脊柱结核术后复发原因分析及再手术疗效观察. 中国骨伤,2013,26(7):536-542. Analysis of postoperative recurrence reason and observation of reoperation outcome for spinal tuberculosis (doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2013.07.002)

[10] 曾华庆, 吴卫华. 耐药结核现状与诊治进展. 临床肺科杂志, 2015, 20 (10): 1880-1882. Current status and progress of diagnosis and treatment of drug resistant tuberculosis (doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2015.10.042)

[11] 张光铂，吴启秋, 关骅, 等.脊柱结核病学.北京：人民军医出版社，2007：219-221. Spinal tuberculosis

[12] Lee Sun-Ho, Sung J-K, Park Y-M. Single-stage Transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis (a retrospective case series) [J]. J Spinal Disord Tech, 2006, 19:595–602.

( doi:10.1097/01.bsd.0000211241.06588.7b)

[13] Broner FA, Garland DE, Zigler JE. Spinal infection in the immunocompromised host[J]. Orthop Clin North Am, 1996, 27:37–46.

[14] Altman GT, Altman DT, Frankovitch KF. Anterior and posterior fusion for children with tuberculosis of the spine[J]. Clin Orthop, 1996, 325:225–231.

[15] 崔旭, 马远征, 陈 兴, 等. 非跳跃性胸椎结核外科治疗的术式选择和疗效分析. 中华骨科杂志, 2013, 33 (2): 123-129. The operative option and therapeutic effect in the treatment of multiple-level contiguous thoracicspinal tuberculosis ( doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2013.02.005)

[16] Yuanzheng Ma, Xu Cui, Hongwei Li, et al. Outcome of anterior or posterior instrumentation under different surgical procedure in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J]. Int Orthop, 2012, 36(2): 299-305.( doi: 10.1007/s00264-011-1390-8)

[17] 孔金海, 吕国华, 康意军, 等. 一期前后路联合手术治疗胸椎多节段结核. 中国脊柱脊髓杂志, 2008, 18(8): 594-599. One stage combined anterior and posterior approaches in the treatment of multiple-level thoracic spinal tuberculosis (doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2008.08.007)

[18] Peng Zhang, Yong Shen, Wen‑Yuan Ding, et al. The role of surgical timing in the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134:167–172.（doi: 10.1007/s00402-013-1904-5. Epub 2013 Dec 15）

[19] 张宏其, 王龙杰, 唐明星, 等. 单纯后路、单纯前路或前后联合入路治疗成人胸椎结核的中期疗效分析. 中华骨科杂志, 2016, 36 (11): 641-650. Posterior only approaches versus anterior only approaches and combined posterior and anterior approaches for thoracic tuberculosis in adults：minimum 5⁃year follow⁃up (doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.11.001)

[20] 刘臻, 邱勇, 史本龙, 等.围截骨区卫星棒技术在严重脊柱畸形三柱截骨术中的应用. 中华骨科杂志, 2015, 35(4): 349-356. Using satellite rod around the osteotomy area in patients with severe spinal deformity undergoing three-column osteotomy ( doi:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2015.04.008)

[21]崔旭, 马远征, 芦健民, 等. 不同手术方法治疗胸腰椎结核. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(3): 197-199. Surgical treatment

of thoracic and lumbar tuberculosis with different operative method

表1 脊柱结核术后复治的可能危险因素及量化赋值

表2 脊柱结核术后复治组和未复治组量化赋值结果

表3 脊柱结核术后复治原因单因素Logistic回归分析结果

表4 脊柱结核术后复治原因多因素Logistic回归分析结果

表5 复治患者术前、术后ASIA分级情况(例)

1a

1b

1c

1d

1e

1f

1g

1h

1i

1j

图 1 男，26岁，L4,5结核术后4年复发，合并窦道形成 a 术前窦道形成 b 术前正侧位X线片示L4,5椎体破坏、塌陷，前路内固定松动 c, d 术前矢状位和轴位CT示L4,5椎体破坏、塌陷，大量死骨形成，内固定松动 e, f 术前矢状位和轴位MRI示L4,5椎体破坏、塌陷，椎管内和椎旁脓肿形成 g 后路固定、前路病灶清除植骨融合术后，正侧位X线片示髂骨块和内固定位置良好 h, i 术后18个月正侧位X线片示内固定位置良好，植骨完全融合 j 术后18个月矢状位CT示植骨完全融合

2a

2b

2c

2d

2e

2f

2g

2h

2i

图 2 女，42岁，L_3,4结核，入院前3个月于外院行后路病灶清除、植骨融合内固定术，术后1个月症状复发于外院再次手术，再次术后2个月症状再次复发来我院 a 术前X线片示腰椎后路内固定术后，L_3～4 椎间植骨块游离 b, c 术前矢状位和轴位MRI示L_3,4椎体破坏，椎管内巨大脓肿形成，硬膜囊受压 d, e 术前矢状位和轴位CT示L_4,5椎体破坏，植骨块游离成死骨 f 前路病灶清除植骨融合术后，正侧位X线片示髂骨块位置良好 g 术后12个月正侧位X线片示植骨融合 h, i 术后12个月矢状位和轴位CT示植骨融合