重型颅脑损伤合并视神经损伤的诊治分析（已发表）

重型颅脑损伤合并视神经损伤临床诊治

重型颅脑损伤（Severe traumatic brain injury，STBI）合并视神经损伤导致视力丧失虽不多见[1]，但视神经损伤尤其是双侧视神经受累则预后较差。因入院时患者多伴有意识障碍，且病情危重，故临床上多重视颅脑损伤的紧急救治，忽视了视神经损伤的早期诊断，进而可能使部分患者错过了视神经损伤治疗的“黄金时间”[2]，导致部分甚至完全失明等不可逆的视功能损害。

颅脑损伤常伴发不同程度的视神经损伤，视神经损伤约占颅脑损伤的0.7% ～5.0%[3]，致伤原因主要包括交通事故（49%）、坠落伤（27%）、暴力事件（13%）和其他（11%）[4]。

视神经损伤的病理生理机制主要包括原发性视神经损伤和继发性视神经损伤。创伤后视神经管骨折碎片、血肿压迫视神经或蝶窦变形压迫视神经管内段，致使视网膜神经节细胞轴突断裂和血供障碍，导致不可逆性视神经功能严重障碍，继之视神经损伤后的肿胀由于视神经管的骨性约束和血供障碍，进一步加重了残存视网膜神经节细胞的血供障碍致细胞凋亡[5]。

视神经损伤的临床评估需综合患者病史、视敏度、视野、瞳孔对光反射和眼底检查、视觉电生理（VEP）、影像学( CT 和 MRI) 检查等诸多方面。而临床上重型颅脑损伤患者多伴有不同程度意识障碍，致使视力、视野、瞳孔反射等一系列眼部检查难以顺利进行，早期诊断视神经损伤实属不易。故对于眼部典型表现为眶周皮肤淤血、肿胀，患侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，而间接光反应良好，需积极进行进一步检查以明确视神经损伤情况，这是判断重型颅脑损伤后伴有意识丧失时视神经损伤唯一有价值的临床特征［6］。

目前对于视神经损伤治疗目的主要是：①防止正常的视神经纤维受到损伤；②挽救那些可以逆转的视神经纤维；③促进已经断裂的视神经纤维再生。治疗方法主要包括：①早期大剂量激素（甲基强的松龙）冲击治疗；②视神经管减压的外科手术治疗（经颅的额下入路和经筛视神经管减压术以及经鼻内镜下视神经减压术）；③应用皮质类固醇激素及视神经减压手术联合治疗；④保守治疗：主要是应用高渗性脱水剂、改善微循环、营养神经以减轻组织水肿及视神经受压、改善视神经血供和促进神经传导功能的恢复［7］。

关于视神经损伤后治疗方法的选择标准或预后评价，仍存在诸多不同见解[4]，但meta分析研究发现对于视神经损伤，药物治疗和（或）手术治疗效果明显优于观察组，并且对于伤后视力达手动水平以上者，通过视神经减压术可以使视力得到明显改善。同时通过视神经减压手术直接清除视神经管周围骨折碎片或血肿，解除视神经受压和改善局部缺血，缓解、消除继发性视神经损伤，也为视神经减压手术提供了理论依据［8］。本组2例视神经损伤经视神经减压后视力有部分改善，故建议对于重型颅脑损伤合并视神经损伤患者，如经双眼薄层CT扫描、MRI等检查证实视神经管有明确的骨折碎片或血肿致使视神经受压，尽早考虑大剂量皮质类固醇激素冲击治疗，待颅脑损伤病情稳定后，及时行视神经管减压术治疗，以期术后视神经功能得到改善。

传统的视神经减压手术采用经颅入路或改良经颅入路，过度的牵拉可能导致脑组织不同程度的损伤［9］，而神经内镜下经鼻蝶视神经减压距离视神经管较近，不需要开颅及牵拉脑组织，创伤较小，并可以为术者提供很好的术野照明，有力地保障了手术操作的安全性，已经逐渐取代传统的视神经减压手术。

神经内镜下经鼻蝶视神经减压术最重要的手术原则是充分全程减压[10]，是有效减压的重要保证。术中减压范围应从视神经管经颅口至眶口全程减压，视神经管磨除长度在10mm以上，并至少达视神经管周径的 1/2。因术中开放视神经鞘可能会增加术后脑脊液漏发生率，故对于视神经减压是否需要打开视神经鞘目前仍有争议[11]，

总之，在视神经损伤的诊断和治疗方面国内外学者尚存在较多争议，对于重型颅脑损伤合并视神经损伤需要引起神经外科医师的高度重视，尽量做到早发现、早诊断，及时实施大剂量皮质类固醇激素冲击和/或视神经减压术，最大程度挽救视神经功能。