一首歌搞定糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒治疗有很多数值要记忆，好不容易记住了，还容易忘记或记错（请告诉我，不是只有我一个人）......但有了这首歌，就不怕了！

《糖尿病酮症酸中毒治疗歌》

治疗酸中毒，补液最关键。①

宜建双通路，早期快用盐。②

起初两小时，输盐一两千。③

首个四小时，达到三成三。④

慢予胰岛素，降糖四六间。⑤

一三九以下，换糖去静点。⑥

酸轻勿给碱，莫忘七一线。⑦

尿量须关注，补钾记心田。⑧

血糖勤监测，血酮定期验。⑨

血气加生化，及时当复检。⑩

诱因要去除，常需抗感染。?

老者冠心病，心衰要防患。?

肾衰可致死，多因素相关。?

警惕脑水肿，醒后又躁烦。?

医护齐努力，病愈两相安。?

但愿人长久

注释：

① 补液是治疗的关键环节：只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。

② 早期通常使用生理盐水：输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10％以上，一般根据患者体重和失水程度估计已失水量。因脱水往往比较严重，应建立双液路以达到快速补液的目的。

③ 一两千：单位毫升，指在最初的1～2小时内输入0.9％氯化钠1000～2000ml。

④ 三成三：即33%，指前4小时输入所计算失水量1/3的液体。

⑤ 四六间：即4～6（mmol/L），初期血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜，这里为方便记忆取整数。

⑥ 一三九：指13.9（mmol/L），当血糖下降至13.9mmol/L时改用5％葡萄糖液静点，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。

⑦ 七一线：指（PH值）7.1，补碱指征为血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。

（注：2013年版中国2型糖尿病防治指南中，补碱指征为血pH<6.9，因通常认为pH 6.8～7.8 为生存极限，6.9太接近生存极限，所以本文采取第七版内科书pH<7.1的标准。）

另外，酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。需要补碱时，应采用等渗碳酸氢钠（1.25％～1.4％）溶液。给予碳酸氢钠50mmol/L，即将5％碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4％等渗溶液，一般仅给1～2次。

若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。

⑧ 治疗过程中应根据血钾和尿量，调整补钾量和速度。治疗前血钾低于正常，立即开始补钾；血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量＜30ml/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。

值得注意的是，最初脱水解除、酸中毒纠正时，细胞内失钾往往未完全纠正，因此，病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。

⑨ 每1～2小时复查血糖，必要时调整胰岛素剂量。有血酮仪的单位，每4～6小时复查血酮体，复查血酮体比复查尿酮体及时、准确、方便，可以更好得指导补液。

⑩ 每4～6小时复查血气分析和肾功能、电解质。复查血气分析可以评价酸中毒程度及疗效。此处生化主要指肾功能、电解质，复查肾功能可以帮助评价脱水情况（结合体征、血常规更加准确），定期复查电解质（血钾尤为重要）可以明确有无电解质紊乱及其程度，指导补钾量以及生理盐水输入量。

严重感染是本症常见诱因，所以往往需要抗感染治疗。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。

老年患者以及原有心脏病（特别是心肌梗死、慢性心衰）的患者，补液过多过快可导致心力衰竭、肺水肿和心律失常，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。

肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等多种因素密切相关。强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。

脑水肿病死率甚高，如果经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。

治病是医护共同努力的过程。医生正确的治疗方案不容置疑，护士良好的护理亦不可或缺。良好的护理是抢救DKA的重要环节，应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录患者神志状态、瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。