住院患者如何配合医生采集病史

尊敬的住院患者：

你可知道每一位住院患者都会有一份专属的详细病情资料？这份资料中包含了您的详细病史，您住院过程中的病情变化，医生对您所患疾病的分析和诊疗意见，您的详细用药情况，以及您住院期间的所有化验检查结果。这份详细的病情资料就是您的“住院病历”。这份“住院病历”在您出院后将进入医院的病案室进行归档管理，并按要求保存规定的年限（日后需要时，您可携身份证至医院病案室复印）。

这份住院病历包含入院记录、病程记录、出院记录、会诊记录、检查报告及护理记录等。其中“入院记录”部分就来自您入院当天提供给医生的信息。您提供的信息越详细到位，对您的疾病诊疗越有帮助。（一般来说，对您进行病史采集的医生为低年资医生，尊重并配合这位医生，把您的情况毫无保留地告诉他/她至关重要，哪怕他/她看起来很年轻，很缺乏经验）。

入院当天，医生对您进行问诊的过程我们叫“采集病史”，下面就详细为您解说一下在医生对您进行病史采集的过程中，您需要配合问诊医生回答些什么——

（1）您的主诉。也就是您本次住院最主要的原因。您有什么症状？这种症状是何时开始的？持续了多长时间？主诉的准确表达可以帮助医师准确形成对您疾病的第一印象。有些患者主诉表达过多，这反而不利医生有针对性的对您进行诊疗，记住：您要告诉医生的是——您本次住院最主要的原因。

（2）您的现病史。也就是您需要详细描述您的症状，这种症状的发生有没有诱因？发生时具体感受如何？何时会加重或缓解？是持续性还是间歇性？严重程度如何？你在入院前的就诊经过（包括去过哪些医院就诊，做过哪些检查，吃过哪些药或提供用药清单以及用药的疗效，还有就是之前医生的诊断和治疗意见）。这部分内容对医生来说是最重要的内容，如您无法表达清楚，那么提供相应的病史资料会对医生很有帮助，比如外院的出院记录、化验检查报告以及影像片子等，把原始资料提供给医生比您自己表达更加有意义。

（3）您的一般情况。告诉医生您的精神状态、饮食情况、睡眠情况、大小便情况是否正常，您的体重在近期内是否有明显的变化。这部分是医生对您一般情况的了解，如您在上述方面有变化往往代表了某些疾病对身体近期的影响。

（4）你的既往史。也就是您曾经何时得过什么病？是否已经治愈还是仍在治疗中？您是否同时患有高血压、糖尿病等慢性疾病？您是否患有心脏、肝脏、肾脏以及脑的重要疾病？有无患有传染性疾病（如乙肝）？您是否曾做过手术（何时何地因何病因做了何手术）？您是否曾受过伤（何时何部位，有无后遗症）？您是否曾输过血（您是否有输血反应，您的血型是什么）？还有您是否按规定接种疫苗？您是否有长期在服用的药物（包括保健品、中药等，需提供药盒、用法用量）？以及很重要的一条：您有无药物、食物的过敏史？如有，您是什么药物过敏，过敏表现如何？举例：青霉素过敏，表现为皮试阳性或表现为休克。如有食物过敏，您是什么食物过敏？过敏表现是怎样？这部分既往史提供给医生您的既往情况，这些信息对医生当前的诊疗有重要参考，需要详实。如您是陪同沟通有困难的家人或老人看病，那么事先了解清楚他们的这些情况然后告诉医生会很有帮助。

（5）你的个人史。医生会问及您的出生地、常住地、有无长期异地居住情况、您的医保情况；会问您的受教育情况，学历，职业（具体工种），平时是否接触有毒有害物质；会问您的吸烟饮酒情况，吸烟每天支数及总年数，饮酒的量和年数；还会问您的婚姻状况以及是否有冶游史(即不良性生活史)。很多患者对该部分情况表现出不耐烦回答，认为这与您的诊疗无关或认为这是个人隐私不愿提供，而事实上你的个人史在医生的诊疗过程以及与您的医患沟通过程中能提供许多有用的信息，若您确有难言之隐，您可予以保留并在需要说明时告知您的医生。比如：假如您有外生殖器疾病，您需要据实告知医生是否有冶游史。

（6）您的婚育史。医生会问及您的结婚年龄，您配偶健康状况。女性患者，医生还会详细询问您的月经史，包括您初次来月经的年龄、每次行经情况、最后一次来月经的时间、是否绝经、有无痛经、有无白带异常。还有您的生育史：包括怀孕几次？是否有流产？引产？早产？顺产还是剖宫产？育有几子几女？子女健康情况如何？女性的月经史在诸多妇科、内分泌科及全身性疾病的诊疗中都有重要参考意义，需要您确切提供。

（7）您的家族史。医生会问及您三代以内直系血亲及旁系血亲的健康状况。通常比如您的家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤、乙肝或其他遗传性疾病以及精神性疾病等，您的父母、祖父母、兄弟姐妹健康情况等。您的家族史对许多疾病的诊断也有重要价值，需要您如实提供。

当您配合医生回答完以上问题，您的病史就基本上完整了，接下来，您可以根据自己的情况向医生重点强调或补充自己的病情情况及本次住院诉求和期望。

再接下来的时间，医生将对您进行体格检查，医生可能会用到双手、听诊器、扣诊锤以及一些其他的专用工具，您只需要按医生说的配合即可。

完成了以上步骤，你的病情就在这位采集病史的医生心中生成了，他/她将根据您提供的情况进行归纳总结，最后按医疗文书的书写要求写成一份“入院记录”，供每一位为您诊治的医生阅读。您需要了解，住院期间管理你的医生包括主任医师、主治医师、住院医师、实习医师还有主管护师、实习护士，他们是一个医疗组，各有分工，所以，您与该医疗组每个医护人员的配合都很重要，您的尊重和合作可以换来他/她对您更专业、更负责的诊疗，只有医护双方互相理解、信任，才能收获最好的住院体验，才能最有效解决疾病诉求。

最后，感谢每一位信任我们并支持我们工作的患者，请相信对诊治您的医生来说，你们每一位患者在最短的时间内明确诊断，及时得到治疗并康复是我们最大的成就和快乐来源。衷心祝愿你们健康、幸福！

（这是Doctor Lu的首篇患教，写于2016.12.9）