如何为尿道下裂患儿选择正确的手术方式？

尿道下裂是小儿泌尿生殖系最为常见的先天性畸形之一，因其前尿道发育不全而致尿道外口异位于阴茎头至会阴部的途径上，可伴有阴茎下弯、包皮异常分布等畸形。近年来其发病率呈逐渐上升趋势，一般报道在男性新生儿发病率为1/250---1/300,国内学者报道从1996年到2008年，国内的尿道下裂发病率是持续上升的，并且推测环境暴露和孕期母亲的年龄这两个因素在尿道下裂的发生过程中起着重要作用[1]。居高不下的发病率引起了人们对尿道下裂病因发生的重视，对其病因学的研究也逐渐增多，但我们仍然不十分清楚其发病机理，因此尚无有效的方法来预防或干预尿道下裂的发生。手术矫正仍是唯一的治疗手段。从公元一到二世纪就有外科医师尝试对该类患者阴茎的远端弯曲部分进行手术截除来治疗尿道下裂开始至今已有近两千年的漫长矫形手术发展历史，现已达到300余种矫正术式，足以说明该矫形手术的困难。

术者唯有掌握多种尿道下裂手术方式以针对不同解剖条件的尿道下裂患者采用合适的方法来进行矫治，才能达到降低手术并发症的目的。

一．常用手术方式的选择

1.尿道口前移、 阴茎头成形术（ MAGPI 术）：此法操作较简单， 并发症少， 住院时间短， 本术式于1981 年由Duckett 首先倡导， 由其报告的 200 例中， 仅 1 例发生尿瘘。适用于无明显阴茎弯曲、尿道外口位于阴茎头或冠状沟型的病例。 在尿道口成形的同时将尿道口前移到阴茎头中央位置， 然后重建阴茎头的形状。

2.尿道板中央纵行切开卷管尿道成形术（ TIP 术）：1994 年， Snodgrass 首次应用尿道板纵切卷管尿道成形术治疗尿道下裂[2]， 目前已逐步成为许多小儿泌尿外科医生和整形外科医生推荐的术式之一。适用于阴茎下弯较轻的阴茎体型尿道下裂，且患儿龟头及尿道板需发育较好。手术成功率有所提高,由之前的75%提高至89%左右.

3.尿道口基底血管皮瓣法（翻斗式皮瓣法，Mathieu法）：Mathieu于1932年发明本术式后，经过多年的使用和总结，已被公认是修复无阴茎下弯的前型尿道下裂的一个良好术式，但要求阴茎头发育较好，阴茎腹侧皮下组织充裕。

4.加盖岛状皮瓣法（Onlay island flap）：本术式是1987年Duckett根据横裁包皮岛状皮瓣法尿道成形术而来。其特点是保留尿道板，用带蒂岛状皮瓣与之吻合形成新尿道。对于轻度下弯且尿道板发育欠佳的阴茎体型尿道下裂可以采用该术式。同样要求阴茎头发育较好。

5.横裁带蒂包皮瓣尿道成形术（ Duckett 术）：此术式由 Duckett 改良 Asopa 术式（ 1971） 后于 1980 年报告。 但该术式取材有限，适用于绝大部分中段型和阴茎根部型、背侧包皮充裕的尿道下裂患者， 尤其适用于伴有严重阴茎下弯畸形的患者， 可作为首选方法[3,4]。其缺点是操作复杂，手术技巧要求高，初学者往往手术后并发症很高，需积累经验方能取得满意效果，这也给该术式的普及造成了很大障碍，目前国内外采用该术式的人逐渐减少，学习曲线较长可能是其主要原因。

6.分期手术：尿道下裂最初的治疗为分期手术，但在20世纪80年代以来一期修复已基本替代了早期的分期修复，成为当前的主流术式。然而近年来随着尿道下裂手术远期效果不断受到关注，一些学者意识到对于某些难治性尿道下裂，如重型或次手术失败病例，片面追求一期修复可能会面临较高的并发症风险，造成再次修复的难度进一步加大，甚至遗留阴茎外观及功能上的严重障碍。因此，分期修复的概念又重新被提出并受到关注[5]。分期手术相比较一期手术:术后阴茎外观更理想,并发症发生率更低,手术效果可控性高.分期手术的指征如下:①重度近端型尿道下裂②小阴茎③重度尿道下裂并阴囊转位④前期手术失败的病例.美国波士顿儿童医院报道分期手术所占的比重约为14%.

第Ⅰ期先伸直阴茎,部分成形尿道的长度应尽可能长，既可以降低第二期手术的难度，又可以降低两期之间患儿家属的精神压力。主要术式包括：1.Byars手术 第Ⅰ期充分矫正阴茎弯曲，尿道口退至近端，阴茎头腹侧剖开，将背侧包皮转至腹侧预铺平整的尿道床并填入阴茎头缺损区；2.Bracka手术 充分矫正阴茎弯曲，切除阴茎腹侧僵硬、狭窄的尿道和瘢痕组织，尿道口退至近端，阴茎头腹侧剖开，取口腔黏膜片或背侧包皮内板皮片移植于尿道口至阴茎头间的皮肤缺损区预铺尿道床；3.第I期部分尿道成形手术 第Ⅰ期充分矫正阴茎弯曲，尿道口退至近端，部分重建的尿道可在远侧或近侧进行，重建尿道的材料可以选择原位皮管也可以选择背侧包皮内板。我们是采用Duckett卷管部分成形远端的尿道,二期再行Duplay手术.