溃疡性结肠炎诊治

溃疡性结肠炎在欧美等国家相当常见，诊断和治疗已经非常规范。但在我国，溃疡性结肠炎的诊断和治疗对于临床医生仍然是一个挑战。
一、诊断方面
因为缺乏特异的诊断指标，因此必须强调排除性和综合性原则，而要排除所有原因明确的结肠疾病，哪怕仅仅是排除感染性疾病这一类，即使对综合性大医院的消化病专科医生来说，有时也是非常困难的。过去认为该病在我国少见, 对其重视不够，尽管我国在1956年就有了关于溃疡性结肠炎的病例报道，但直到1978年才参照国外标准制定了第一个《特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准（草案）》，该标准在当时对规范溃疡性结肠炎的诊断起到了一定作用，但对于鉴别诊断的要求欠明确，组织学改变描述不够具体，1993年又对该标准做了新的修订， 1987年和1992年分别制定了该病的中医诊断标准和中西医结合诊断标准，这些标准对规范诊断起了一定的积极作用 [医学教育网整理发布]。但从国内文献报道的2万多例临床资料来看，仍有相当一部分未能严格按此标准执行。当然，该标准在黏膜活检诊断标准、疗效标准等方面还存在不足，特别在治疗方面缺少一个规范化建议，使本病的治疗没有一个共同的尺度。为此，中华医学会2000年在成都开会，提出了《对炎症性肠病诊断治疗规范的建议》，与1993年标准相比，主要修订内容为：增加了黏膜病理学检查缓解期的表现，使病理诊断指标更明确，纠正因标准模糊、掌握过宽,而致溃疡性结肠炎诊断过松的现象。将疗效标准中的“近期治愈”改为“完全缓解”，更准确地反映出该病的病程和实质；增加了对“治疗建议”部分，有利于规范溃疡性结肠炎的治疗方案。希望该建议能得到认真贯彻执行并能广泛应用，只有这样才既有利于病人诊治，又有利于学术交流，并且在应用中使标准更加完善实用, 而准确完整的诊断是个体化、规范化治疗的前提。
二、 治疗方面
由于该病病因和发病机制目前还不完全清楚，因此治疗缺乏特异性，存在的几个问题包括: ①对于复发和维持缓解的内科治疗; ②对少数严重威胁生命的复发性或慢性无缓解病例的治疗; ③外科治疗; ④对具有广泛病变且合并长期并发症,如结肠癌的治疗等。在我国，最突出的问题是没有形成具有中国特色、符合中国国情的规范化治疗方案。例如，根据我们的统计, 国内单纯采用西药(氨基水杨酸类或/和皮质激素)治疗的仅占18.6%, 单纯采用中医治疗的占20.1%, 采用中西医结合治疗的占59.1%, 手术1.3% , 其他治疗占0.9%。也就是说，我国大部分患者(79.2%)广泛采用中医或中西医结合治疗, 而且所有文献都报道这些不同的治疗方案可以提高疗效, 减轻氨基水杨酸类药物和糖皮质激素药物不良反应, 但因分型不统一, 用方杂乱, 资料之间缺乏可比性，可重复验证性差, 加之许多药物的药理作用不清, 用药缺乏针对性，导致疗效并无根本改善, 也没有哪个治疗方案是我国提出并得到国际公认。当然，造成这些现象的原因是复杂的和多方面的，比如：①由于缺乏该病的流行病学资料，我们对该病在国内的发病特点和规律还不完全清楚; ②我国的整体科学水平较低，经济还不够发达，很难开展多中心随机前瞻性对照研究来统一评价治疗方案,基本上是各单位及个人各自为政; ③诊疗标准不统一、不严格。为此，我们根据中国溃疡性结肠炎发病特点，提出在分型基础上，进行个体化规范化治疗的建议。
（一） 分型治疗
即根据不同类型的溃疡性结肠炎采取不同的治疗策略和方案。
1.初发型 我国初发型患者高达34.8%, 而且绝大多数为轻中度患者，病变主要局限在直肠、乙状结肠，对这些病例，诊断要慎重，要注意随访，治疗上可采用中药（如鱼腥草、锡类散）灌肠，或用西药（柳氮磺胺吡啶或5-氨基水杨酸）栓剂，慎用糖皮质激素药物，经治疗达到临床完全缓解后，可停药观察，暂不维持治疗。
2. 慢性反复发作型 我国溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主(占52.6%),对该型病变则强调维持治疗的重要性, 但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、药物不良反应多等多种原因，维持治疗在国内没有很好落实, 特别是长期(>1年)维持治疗没有引起重视, 导致病情反复。我国溃疡性结肠炎92.7% 病变在左半结肠(直肠乙状结肠炎或直肠炎占70.2% , 左半结肠炎占22.5%), 而且大部分患者(75.5%)病程小于5年, 若能坚持维持治疗, 有望降低复发, 只要条件许可, 尽量采用5-氨基水杨酸类药物, 如我们应用国产奥沙拉秦钠治疗慢性反复发作性溃疡性结肠炎，初步结果显示, 与柳氮磺胺吡啶相比, 具有疗效高, 不良反应少, 复发低等优点。
3. 慢性持续型 该型虽然只占溃疡性结肠炎的10.7%, 却是治疗的难点, 因为这些患者要么对氨基水杨酸类药物或糖皮质激素药物有依赖性, 要么对药物有抵抗性, 前者无法停药, 而长期用药毒副反应多, 后者则药物没有明显疗效。 对该型患者如果伴血小板活化及高凝状态，须进行抗凝治疗，而不要因患者有便血症状应用传统的促凝药物止血。我们应用抗栓灵含片治疗伴有血小板活化的难治性溃疡性结肠炎就是对这一难题的探讨, 并且根据中国国情, 在抗凝治疗的药物选择、剂量应用及给药途径等方面都有所创新，但还需进一步增加治疗病例，完善治疗方案。 对伴有多药抗性表达的激素抵抗型重度溃疡性结肠炎则适宜尽早手术。
4. 急性暴发型 该型虽然比例最少, 只占1.9%, 病情却是最危重的。 该型患者，静脉滴注激素被列为首选，同时需加强营养支持等综合治疗；若足量激素（如氢化可的松300 mg/d）治疗7~10 d无效，不要再增加激素剂量，在有监测条件的医院，可采用免疫调节剂环孢菌素2~4mg/(kg•d)治疗，也可及时请外科会诊考虑手术治疗，但目前国内一些外科同仁对重症溃疡性结肠炎的手术较为保守，只做左半或右半结肠切除，结果引起复发，需再次手术。
(二) 个体化治疗
即强调分级、分期、分段治疗的原则。分级指针对疾病的严重度不同, 分为轻、中、重度, 采用不同药物和不同治疗方法; 分期指疾病的活动期、缓解期, 活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标, 而缓解期应继续控制发作,预防复发; 分段治疗指确定病变范围, 以选择不同给药方法。远段结肠炎可用局部治疗, 广泛性及全结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。
（三） 规范化治疗
即在分型和个体化治疗的基础上，根据中国人发病特点和规律，制定出相应的治疗方案和标准。在目前阶段，根据我国实际，通过个体化治疗，总结经验，发现问题，找出线索，再通过前瞻性研究（采用病例对照研究，队列研究，随机双盲对照研究，交叉设计研究等方法）升华至理论，成为标准的规范化诊治策略，由经验医学上升到循证医学，拿出具有中国特色的举世公认的溃疡性结肠炎创新治疗方案，这需要我们加强协作，开展多中心研究，真正提高我国在消化学学术研究方面的国际地位。