脂肪肝不单单只是肝的问题

最常见的脂肪肝原因包括酗酒引起的酒精脂肪肝和非酗酒但或肥胖、或代谢紊乱导致的非酒精脂肪肝。虽然国内酗酒人群大增，但还没有达到北美和欧洲那么高的比例。所以，老百姓所说的脂肪肝大多指的是非酒精脂肪肝。肝病专业人员将非酒精脂肪肝称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。根据NAFLD的严重和危害程度，细分为非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和相关肝硬化和肝细胞癌。

如今，欧美成年人NAFLD患病率为20%~33%，其中NASH和肝硬化分别占10%~20%和2%~3%。中国北上广等经济较发达地区成年人NAFLD患病率为15%左右。由于NAFLD是与肥胖、糖尿病、血脂高等代谢紊乱综合征密切相关的疾病。所以，如果伴有肥胖、糖尿病、血脂高时，脂肪肝的患病率更高。资料显示，肥胖症病友NAFL患病率为60%~90%、NASH为20%~25%、肝硬化为2%~8%。在2型糖尿病和高脂血症患者中，NAFLD患病率分别为28%~55%和27%~92%。

老百姓都知道吃得多、运动少是不对的。因为高脂肪、高热量膳食结构、多坐少动的生活方式均可导致代谢综合征(胰岛素抵抗为其病理生理基础)及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)的发生。甚至有时脂肪肝相关的肝外伴发症/并发症危害性，远远超过脂肪肝本身，所以脂肪肝不单单只是肝的问题。

一、脂肪肝的肝脏本身危害

通过验血、B超或CT等手段，NAFLD、相关肝硬化和肝细胞癌诊断不难。但临床上，除非具有患者难以接受的肝脏活检病理结果，医生很难准确细分患者脂肪肝到底是属于NAFL还是NASH。大多数情况下，医生往往通过患者肝功能中转氨酶等指标是否升高来粗略判断。但很多研究显示，这样的操作往往将很多更为严重的NASH患者误判为较简单的NAFL患者。所以，国内外通过非肝脏活检手段，准确判断脂肪肝患者属于NAFL还是NASH的研究如火如荼进行中。

NAFL发展很慢，连续观察10~20年也只有少数患者发生肝硬化(0.6%~3%)。所有，很多病友认为脂肪肝没有关系的，只是需要多动动、少吃即可。从NAFL的角度出发，颇有几分道理。但NASH为NAFL发生为肝硬化的必经过程。NASH患者10~15年内发生肝硬化比例高达15%~25%。很多患者在发生了肝硬化及其相关并发症(大量呕血、腹水、肝昏迷等)后，经过检查并没有发现病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、酒精性肝炎等常见病因。家属和患者本人常常不停问医生：我为啥发生肝硬化？殊不知，里面有很多患者是NASH引起的肝硬化。幸运的是，与慢性丙肝和酒精性肝炎相比，NASH肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年人。所以，我们常常提醒以下患者一定当心自己的脂肪肝会不会发展为肝纤维化或肝硬化：年龄>50岁、内脏性肥胖、高血压、2型糖尿病、转氨酶增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少。

二、脂肪肝的肝外危害

如前所述，脂肪肝与代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)互为因果。除了发生肝硬化及其并发症导致死亡，脂肪肝患者死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病。所以，脂肪肝的肝外危害监测重点也就集中于代谢综合征及其组分上。比如，体质指数[BMI，体重(kg)/身高的平方(m)] 反映总体肥胖(BMI >25)，腰围变粗提示内脏性肥胖。而脂肪肝的存在比BMI和腰围更能预测患者代谢综合征危险因素的聚集。即使是那些并不肥胖的脂肪肝患者(仍旧有胰岛素抵抗)，随访6~15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。所以，不管是否肥胖，只要有脂肪肝，都需要关注自己代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发生风险，及早干预，防患于未然。而不是仅仅只盯住肝脏B超和肝功能的变化。

三、脂肪肝的肝外病情评估和防治

脂肪肝患者需常规监测如下肝外指标以评估病情：人体学指标(身高、BMI、腰围)和动脉血压以判断是否肥胖和高血压；血常规、血粘度、超敏C反应蛋白，尿酸等指标；血脂系列：包括甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇；肝功能酶学指标，如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶；乙肝、丙肝标志物和血清病毒定量进一步排除是否脂肪肝同时合并病毒性肝炎；空腹血糖或者口服75 g葡萄糖后餐后2小时血糖检测有无糖尿病或严重程度；上腹部超声或CT检查。

有明显代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂升高、高血压病和代谢综合征，以及近期体重增加或急剧下降)的脂肪肝患者，除上述指标外，尚需根据自身情况选择性关注心脏(心电图、24小时心电图、超声心动图)、脑(脑血流图、头颅CT)、肾脏(肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白)、动脉硬化指标(颈部血管彩色多谱勒超声)等重要脏器有无损害。

脂肪肝是代谢综合征的重要组分。大多数患者肝组织学处于单纯脂肪肝阶段，所以治疗脂肪肝的肝内和肝外损害，首选治疗目标是改善胰岛素抵抗，以便防止后续并发症发生。以下通用治疗代谢综合征的措施，患者可结合自身实际选用：低糖低脂的平衡膳食、每周4次以上，中等量有氧运动、控制体重，减少腰围、其次才考虑改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱的药物(血管紧张素受体阻滞剂、二甲双胍、吡格列酮等胰岛素增敏剂、他汀类)、作为辅助治疗的保肝抗炎药物(如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等)。