异常子宫出血的全面诊疗流程

异常子宫出血AUB，是指子宫的非妊娠因素导致出血，病因系统可分为PALM_COEIN，即息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、恶性肿瘤或增生、凝血异常、排卵异常、子宫内膜局部异常、医源性和未分类九大病因系统，在揭示流程前，注明几个常识性定义。

一、经量过多或过少：超过80毫升或小于5毫升

二、月经稀发：周期超过37天

三、月经频发：周期不足21天

四、经期过长和过短：超过7天和短于3天

五、周期规律性：周期相差不超过7天视为规则月经

以下是个人临床实践中总结流程：

首先，排除妊娠：查血或尿妊娠试验即可。

第二步，妇科检查：排除宫颈和阴道出血（无性经历者忽略）。

第三步，通过病史，妇检，超声，判断有无PALM这四个器质性疾病因素，实验室检查如CA125有助于判断，节育器者可先取环。另外对于35岁以上、肥胖、伴或不伴高血压糖尿病、超声下子宫内膜超过12mm，尤其是月经稀发者，均属于内膜癌高危因素，均需常规诊刮。

第四步，检查血常规，凝血功能，甲状腺功能，肝肾功，排除凝血功能障碍及甲状腺异常导致出血。

第五步，凡通过以上四步筛检出的AUB均是因功能性因素导致出血，接下来划分出血模式：

A型：月经过多、月经频发、经期过长、不规则者，相当于以前教科书上的功能失调性子宫出血，根据月经周期、黄体中期测孕酮、测定基础体温、排卵试纸、阴超连续监测判断有无排卵：a.排卵性功血主要表现为月经过多和月经间期出血，对于月经过多，可以给于一般性止血药如氨甲环酸、维生素K4片治疗，月经间期出血按照时期又可分为卵泡期出血、排卵期出血和黄体期出血，原因在于卵泡期和排卵期雌激素不足以维持内膜导致出血，或是黄体萎缩不全。黄体期出血主要见于黄体功能不足。所以根据时期不同可以在卵泡期加雌激素治疗，或黄体期补充孕酮或打HCG来刺激黄体治疗。b.无排卵性功血，可以先止血（孕激素的内膜脱落法、雌激素的内膜修复、避孕药的兼而有之、雄激素多为减少充血的补充）再调经（雌孕序贯、雌孕联合、避孕药），如有生育要求，可以促排卵（氯米芬、促性腺激素、来曲唑）。

B型：月经过少型，首先采集病史注意有无结核、刮宫史、流产史等，注意月经来潮时有无腹痛腹胀，如果有这些因素，考虑因结核或宫腔操作导致宫腔宫颈管粘连，子宫输卵管造影有助判断。如果结核活动期需抗结核治疗，如果是宫腔操作造成粘连或是内膜破坏，需做宫腔镜粘连分离并上环或球囊支撑，补佳乐2片TID口服3月治疗。如果无上述病史，需检查PRL、TSH及基础FSH、LH判断有无高泌乳素血症、甲减或是多囊卵巢导致的月经过少，通常这类病人伴有月经稀发表现，如有按照规范治疗。

C型：月经稀发型，常因卵巢稀发排卵所致。同上需检查PRL，TSH，基础FSH，LH，还有游离T，如有高泌乳素血症，溴隐亭治疗，如有甲减，甲状腺素片治疗，如有多囊卵巢，需降雄调经促排卵治疗。所有稀发排卵者，如无进行促排，必须使用孕激素以保护长期稀发排卵导致的增生内膜。

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