也谈胆管结石

这一期按照前面规划，来跟大家谈一谈胆管结石。

什么是胆管结石？

从字面意思即可理解，所谓胆管结石，是指在人体胆管系统内的结石，包括肝内胆管结石和肝外胆管结石。从解剖图可看到，存在于左右肝管分叉以上的结石，称为肝内胆管结石；在其以下的肝管及胆总管内的结石，称为肝外胆管结石。

胆管结石有哪几种？

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性结石是胆管本身生成的结石，绝大多数为胆色素性结石和混合性结石；继发性胆管结石是指胆囊内石头通过胆囊管与胆管连接处开口掉入胆管内的结石，多数为胆固醇性结石。

原发性胆管结石诱因有多种，胆管本身的炎症、狭窄，胆汁成分的变化及胆肠循环的异常、胆道蛔虫等。女性发病率高于男性，可能跟女性的激素水平有关。

胆管结石有什么症状？

胆管结石根据不同的部位，结石的大小，会有不同的表现，胆管结石导致急性胆管炎后，典型症状为charcot三联征，即为：腹痛、黄疸、寒战发热。急性胆管炎发作时，多表现为上腹胀痛或绞痛不适，伴有寒颤，高热，体温可高达39-40度，同时伴有皮肤巩膜黄染，医院验血检查会有白细胞升高，胆红素升高，肝功能损害等表现，危重胆管炎患者有五联征，除了前文所提三联征外，还会出现神志改变及休克症状。老年患者急性化脓性胆管炎会危及生命，需尽早手术，解除结石梗阻，积极抗感染治疗。当胆管结石位于胆管下端时，可能导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎，胆管结石病人会有40–50%并发胰腺炎。肝内胆管结石相对复杂，临床相对肝外胆管结石发病率低，故在此不做进一步详细介绍。

胆管结石如何诊断？

胆管结石与胆囊结石有相通之处，诊断相对简单。

1、B超检查简单快捷经济，需空腹检查，可发现绝大多数胆管结石。一部分患者受肠道气体影响，胆管下段容易查看不清，易漏诊。

2、核磁共振（MRI）检查相对复杂，费用更高，但分辨率及准确性更高，核磁共振胆道成像（MRCP）是无创伤检查，是明确胆管结石的不二之选。但是体内有金属植入物者，禁止行核磁共振检查。

3、经十二指肠乳头胆管逆行造影检查（ERCP）是有创检查，多数医院在内镜室进行，经十二指肠镜，寻找到十二指肠乳头（胆管和胰管共同开口处），经此开口注入造影剂后，行x光检查，查看有无胆管结石及结石大小和位置；为有创伤操作，但对相对较小的结石，观察更加清楚，且如发现有结石，可同时做治疗，行十二指肠乳头切开，取出胆管内结石，也可行鼻胆管引流，减轻胆管压力，缓解黄疸症状。

4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）也是一种有创操作，经由腋前线位置在B超或者x光引导下穿刺肝内胆管，植入导管，注射造影剂，行胆管造影检查。对肝内胆管显影好，但有局限性，肝内胆管扩张明显的，操作成功率高，肝内胆管不扩张或扩张不明显者，不建议此检查。同时他也有优点，对年纪较大的患者，一般情况较差的患者，及ERCP失败的患者，可以考虑行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，即在PTC基础上，将穿刺入胆管内的导管接袋引流，从而将肝内淤积胆汁引出体外（外引流），或者直接通过胆管下端十二指肠乳头开口处，将导管送入十二指肠，引流淤积胆汁（内引流），减轻患者黄疸，改善肝功能。

5、CT检查，对单纯想明确有无结石的病人，不做首要推荐，但对体内有金属植入物，B超无法确诊，又高度怀疑胆管结石病人，推荐CT检查，可查看胆管扩张情况，胰腺周围情况，对怀疑胰腺炎病人，推荐增强CT检查，可观察胰周渗出及胰腺坏死情况。

是否胆管结石都需要治疗？

静息状态下的胆囊结石患者可以随访观察，但是胆管结石犹如一颗定时炸弹，隐藏在体内，如逐步增大，阻塞胆管，引起梗阻性黄疸，导致肝功能损害；也可导致胆管炎发作，出现重症感染表现；反复胆道炎症及结石刺激，有导致胆管癌变可能，在普外科肿瘤中，胆管癌仅次于胆囊癌及胰腺癌，恶性程度很高，预后较差。故对肝外胆管结石患者，不管有无临床症状，如情况许可，均建议积极治疗。肝内胆管结石，相对情况复杂，在此不详细讨论。

胆管结石如何治疗？

胆管结石需积极治疗，对胆管结石，目前仍以手术治疗方式为主，下面分别介绍：

1.胆管切开取石，T管引流术，这是临床最常见的手术方式，一般同时进行胆囊切除，手术方式为将胆管打开长约1.5-2cm切口，然后用取石钳将胆管内结石取出，再放置T管于胆总管内，引流4-6周，门诊复查无残余结石及胆管狭窄后，拔除T管。现手术中多采用胆道镜检查取石，观察更加细致清楚，对肝外胆管结石一般均能一次性取净，较复杂的肝内胆管结石，可能需要多次手术或胆道镜取石。

2.腹腔镜下胆管切开取石，T管引流术，此手术同前面所提手术相同，同样要完成胆囊切除，胆管切开取石，T管引流，不同的是在腹腔镜下完成，腹部只需4个小孔样切口，创伤大大减小，术后痛苦小，恢复更快，目前较熟练的腹腔镜外科医生均能完成。

3.除了以上两个手术方式，我科室王巍教授（我的老师、医学道路的领路人），在万余例腹腔镜胆道手术经验的基础下，对一部分符合条件的患者，施行全腹腔镜下胆管切开取石，术中胆道镜下取石，并行胆管一期吻合，免除了患者术后携带T管引流4-6周的不便和痛苦，目前已成功进行百余例相关手术，得到了广大患者的称赞和推崇。

4.胆肠吻合术，也称为胆管内引流术，对于胆管下段有狭窄，炎症或复杂病变，结石残留、复发者，无法手术取石解决的患者，考虑行本手术，一般为胆管空肠Roux–en–Y吻合术，手术相对复杂，创伤大，改变了正常生理解剖结构，术后并发症相对较多。

5.经十二指肠乳头逆行胆道造影（ERCP），十二指肠乳头括约肌切开取石术（EST），鼻胆管引流术（ENBD），此手术为经口十二指肠内镜下操作，对相对较小的胆总管下端结石，可考虑本手术方式，优点是体表无手术切口，创伤小，操作时间短，恢复快，住院时间短。缺点是有引起胰腺炎，出血及消化道穿孔等潜在并发症风险。需患者俯卧位操作，对心肺功能欠佳的患者，相对为禁忌，无法操作。

总体来说，胆管结石较胆囊结石来说危害更加大，治疗较胆囊结石也更加复杂一些，但目前医疗手段众多，只要做到早发现，早治疗，早预防，就能防病于未然，有一个健康的，高质量的生活状态。国庆节了，祝大家度过一个愉快的假日。下一期跟大家介绍一下胰腺炎的一些基本知识。

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