乳腺癌预防

医学界CSCO报道组：熊坨坨

来源：医学界肿瘤频道

2016年9月，台风刚过的厦门，CSCO大会如期召开。

9月22日上午，美国癌症协会专家Angela DeMichele在CSCO-ASCO Joint Symposium上首先开讲——美国人是怎么搞乳腺癌防治的！

美国乳腺癌现状

到2016年为止，美国乳腺癌患者数量为：246660例女性乳腺癌，为女性癌症的第一位；另有2600例男性乳腺癌。

乳腺癌导致的死亡患者数量为40450，为女性癌症致死数量第二位。

目前，美国乳腺癌患者绝大多数处于0期或者 I 期；65％的病例为雌激素受体阳性；处于IV期的患者数量小于10％。

乳腺癌的发病影响因素

预防乳腺癌必须知道哪些因素会影响发病率。

目前的研究显示以下生活和药物因素会导致发病率升高：

1、年龄；

2、HRT；

3、生育因素；

4、家族史；

5、乳房密度高；

6、离子放射；

7、肥胖和饮食结构；

8、酒精摄入。

也有会导致乳腺癌发病率降低的因素：母乳喂养。

而以下几样属于原来被认为与乳腺癌发病率有关，现认为对乳腺癌发病没有影响：1，X射线；2，口服避孕药；3，止汗剂；4，斯达汀。

除此之外，BRCA1／2对癌症的发生有重大影响，50％－70％的乳腺癌、40％－50％的第二原发乳腺癌、15％－55％的卵巢癌都受到其影响。

此外，男性乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌和黑色素瘤也在BRCA2的阴影之下。

要不要做基因筛查？

既然基因的影响如此巨大，连著名女星安吉丽娜朱莉都因此做了乳房切除，那么基因筛查到底有没有必要？

DeMichele教授认为，这个问题目前有些复杂，首先，要确定哪些人群需要筛查，目前就还存在着争议。

考虑到乳腺癌患者的发病年龄一直在下降，到底多少岁的女性应该进行基因筛查成了问题，30岁以上的女性吗？家族史当中有胰腺癌和前列腺癌的人群吗？或者某些容易发生乳腺癌的特定种族？

除了筛查人群的不确定性，目前基因筛查还面对着应该筛查哪些基因的尴尬，据统计，目前影响乳腺癌发病的基因，有50％还处于未知状态。

尽管目前基因筛查已经出现了革命性的转机，相比以前，性价比更高，对患者来说只需要筛查一次，但是也存在着问题，比如说高外显率和中等外显率的基因处于同一面、不明确的重点分类等。

目前有效的初级干预预防有哪些？

既然基因筛查还缺乏定论，那么有定论的办法有哪些？

能降低乳腺癌发生风险的有：

1、他莫昔芬（与安慰剂对比，在不同的试验中，他莫昔芬对乳腺癌发病率的下降从降低22％到76％不等，其令乳腺癌发病率降低的作用是肯定的）；

2、芳香酶抑制剂；

3、减肥；

4、预防性乳腺切除术；

5、预防性卵巢切除术（相比不切除的人群，其乳腺癌发病风险仅54％，卵巢癌发病风险仅14％）；

6、体育锻炼。

而过去认为有影响现在确定无效的有：二磷酸盐、贝塔胡萝卜素、维他命E、维他命D和维他命A。

DeMichele教授认为，内分泌治疗（即使用他莫昔芬）已被证明有明显的预防作用，然而让人遗憾的是，目前许多美国妇女选择不接受治疗，使得乳腺癌在美国的预防工作效果打折。

影像学筛查到底有没有用？

关于乳腺癌的影像学筛查问题，肿瘤科医生和病理科医生已经展开过几次大战了。

2016年最新的研究分析认为，乳腺癌影像学筛查对全因死亡率没有影响，但是对乳腺癌死亡率是有影响的（《新英格兰杂志》曾经刊登研究称其对乳腺癌死亡率也没有影响）。

对不同年龄段的女性，影像学筛查造成的影响是不同的。

对于39－49岁的女性，其降低乳腺癌死亡风险的比例最低，大约只降低12％（每10年每1万人中阻止4人死亡）；对于60－69岁的女性，可降低33％（每10年每1万人中21人）。但是，随着年龄的增高，降低的水平又会下降，在70－74岁女性中，影像学筛查只可降低20％的乳腺癌死亡率（每10年每10万人中13人）。

影像学筛查对于中晚期乳腺癌的发病风险也是有影响的，对于年龄大于50岁的女性，影像学筛查可将中晚期乳腺癌发病风险降低至62％，但是对于年龄在39－49岁的女性来说，就没有这个作用。

大部分依靠影像学筛查出来的乳腺癌为早期的导管癌

在美国，影像学筛查令乳腺切除术增加了20％，放疗增加32％。

当然，乳腺癌的影像学筛查之所以受争议，也是因为它有一些负面效果的——

1、假阳性率。最近10年数据，乳腺癌影像学筛查的假阳性率高达每年61％。活检的几率只有每年7％－9％。

2、过度诊断。临床试验数据当中，乳腺癌影像学筛查带来的过度诊断大约为11％－22％，即最高有22％的妇女在无乳腺癌的情况下被诊断为乳腺癌。

3、让受检查者感到压力。可能导致其不会进行下一次的定期检查。

4、会死人。包括癌症的影像学筛查造成的死亡：2~11／10万人。

乳腺癌的复发才是大杀器

相比起乳腺癌相当乐观的5年生存率，乳腺癌的复发死亡率较高，被诊断出复发的患者当中，死亡率达到了20％~30％。每年美国乳腺癌复发死亡患者4万1000例，全球52万2000例。

为什么有些乳腺癌会复发？

1、有些复发来自休眠残余细胞；

2、这些细胞被隔绝在骨髓和其它器官中；

3、这些细胞能保持休眠也能再度活跃，这就导致了转移复发，这一过程的发生机制为：自身消耗、mTOR通路、c－MET、Notch。

目前对乳腺癌复发的筛查，正在进行的有骨髓筛查临床试验。

怎样预防乳腺癌复发？

1、采用激素治疗方案；

2、生活方式控制，已知体重对乳腺癌进展有明显影响，肥胖人群的乳腺癌死亡率比非肥胖人群高35％（绝经前高75％，绝经后高34％），因此，控制体重，改善饮食结构，加强体育锻炼都至关重要；

3、非化疗药物研究：目前有使用阿司匹林或二甲双胍这两种方案。