角膜屈光手术的趋势

原创 2016-07-30 国际眼科时讯

编者按

2016年视觉健康创新发展论坛（Vision China 2016）于昨日在活力城市深圳盛大开幕。全国眼视光学术大会、视光产业发展论坛、眼视光教育和人才培养国际论坛、眼科内镜和微创手术国际论坛、第二届中国近视眼会议以及全国视觉健康新技术新产品展览同期举办。会议期间，王勤美教授带来了“多维度检测技术在青少年近视防控中的应用”、“面对量大面广的近视人群，中国适用什么样的近视手术？”以及“角膜屈光手术趋势探讨”等精彩讲座，并在百忙之中接受《国际眼科时讯》的采访，就角膜屈光手术的发展趋势、术式选择及并发症等问题进行了详尽的介绍。

角膜屈光手术的发展趋势

近年来，角膜屈光手术技术发展迅猛，已经接近人们对于追求完美视觉质量的要求，进入了新的发展阶段。角膜屈光手术，顾名思义，重点在于角膜和屈光。现在临床应用的激光技术有飞秒激光和准分子激光两种。这两种激光在角膜瓣制作以及角膜基质切削的应用方面组合排列，可以产生3种组合。目前主流仍然是飞秒激光代替角膜刀制作角膜瓣，然后应用准分子激光精确地根据患者近视度数切削角膜基质。多年的临床应用证明，即使过去没有应用飞秒激光制作角膜瓣的准分子激光角膜屈光术时期，手术仍是安全有效的，使用飞秒激光代替角膜刀做角膜瓣的优点是术后恢复快、视觉质量更高。切削的角膜瓣术后受到损伤的概率是很低的，且一旦出现还能被很好的修复。因此，王勤美教授认为，带角膜瓣的屈光手术在国内外仍是主流的屈光手术术式。

无瓣的准分子激光角膜屈光术

随着准分子激光技术的迅猛发展，准分子激光具有可以精确切削角膜基质层厚度的优势。因此发展了无瓣的准分子激光屈光手术。新技术使准分子激光的切削速度提高，在去除角膜上皮层后，一次性的连续精准切削角膜基质，从而产生更好的视觉质量，且由于角膜上皮组织可以再生，因此手术对角膜组织的损伤也是最小的。王勤美教授表示，无瓣的准分子激光角膜屈光术是最安全的选择，也是他常用的术式。但是此手术仍有相对的不足，即手术中对上皮的切削会导致术后2～3天内一定程度流泪、刺痛等不适感，但是经过临床综合处理后，不适感可以很大程度上被缓解，且激光切削后的角膜面是精准且平滑的，上皮组织修复速度也很快。

角膜屈光手术的安全性

以上两种术式因准分子激光的应用，可以使角膜组织被精准切削，从而带来更高的视觉质量。对于手术的安全性，王勤美教授有新的见解，他认为能产生好视觉质量的手术才是安全的手术，而不是单纯执着于发生小概率且能被修复的手术并发症。维持一个稳定好的视觉质量同样是手术安全性的要求。这就需要手术后剩余的角膜基质层厚度仍在安全厚度之内，避免可能发生的术后圆锥角膜。而且目前技术突飞猛进，角膜交联技术可以预防圆锥角膜，即使万一发生也可以应用角膜交联术等来治疗。部分不太严重的圆锥角膜患者，现在也可以先实施角膜交联术后再行角膜屈光手术。

全飞秒激光角膜屈光术

全飞秒手术，即SMILE手术，是眼下宣传最多的术式，价格也是最贵的。全飞秒手术有其一定的优势，即用飞秒激光做两次切割角膜基质形成一个透镜，再把这个角膜基质透镜通过一个小切口拿出来即完成手术。这种术式可以做角膜微小切口且对上皮无损伤这一优点，但仍有其不足之处。真正的微创对于角膜而言是角膜上皮损伤少且愈合快，角膜组织损伤少，不能过度切削。在做SMILE手术时如果为了容易取出角膜基质透镜从而增加了角膜透镜厚度，也违背了微创手术的初衷。王勤美教授表示，全飞秒手术在目前发展中，开始挑战更高度数的患者，需要取出更多的角膜基质组织，这使他对其安全性表示些许担心。微创实际上从角膜组织结构的微创，到是否影响角膜形态及力学，最终是否影响角膜光学质量，反应到视觉质量的高低。微创与否最终还是要用视觉质量的高低来评估，因此视觉质量是衡量手术安全的核心要素。临床上有些眼科医师会认为全飞秒手术由于其切口的闭合性选择全飞秒作为最安全的术式，但如果牺牲了患者的视觉质量，或患者术后晚上瞳孔扩大从而容易暴露患者视觉质量下降的问题，也是不容忽视的并发症。

主流的三种屈光手术的术式各有优缺点，准分子激光最精准，且不能被飞秒激光所取代，全飞秒激光的术式需要精准筛选其适应人群，飞秒激光可以代替角膜刀来做角膜瓣，但飞秒激光并不能取代准分子激光对于角膜基质层精准切削的优势。各类术式选择和安全性评估的核心落脚点都是视觉质量。继续向着保持患眼高视觉质量的方向发展，这是角膜屈光手术的明显趋势。