中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）-治疗1

（一）治疗原则

应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。

（二）外科手术治疗

1．手术治疗原则：解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争分子病理分型，指导术后综合治疗。对于可手术切除的肺癌应当遵守下列外科原则。

(1)全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。

(2)尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除，同时尽量保留有功能的正常肺组织。

(3)电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracic surgery，VATS)是近年来已经成熟的胸部微创手术技术，在没有手术禁忌证的情况下，推荐使用VATS及其他微创手段。

(4)根据患者身体状况，可行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则行亚肺叶切除，其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除。

(5)解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征为：

①患者高龄或低肺功能，或有行肺叶切除术的主要风险；

②CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤50px，并具备以下一个特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃样影中实性成份≤50%。

③切除肺组织切缘距离病变边缘≥50px或切缘距离≥病变直径，术中快速病理为切缘阴性；

④在决定亚肺叶切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。目前，早期肺癌亚肺叶切除术式尚属临床研究阶段，鼓励参与临床研究，不能作为标准术式推广。

(6)完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。

最少对3纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清除范围为：4L、5-9组淋巴结和周围软组织。

(7)通常情况下术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。

(8)支气管袖状肺叶切除术是在术中快速病理检查保证（包括支气管、肺动脉或静脉断端）切缘阴性的情况下，尽可能保留更多肺组织及肺功能所行的切除范围，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。

(9)肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。

(10)心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗和药物治疗等。

2．手术适应证：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC和I期SCLC（T1-2N0M0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查。

3．手术禁忌证：(1)全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。

（三）放射治疗

肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

1．放疗的原则：

(1)根治性放疗适用于Karnofsky功能状态评分标准评分≥70分的患者，包括因医源性或（和）个人因素不能手术的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。

(2)姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于NSCLC单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗，广泛期SCLC的胸部放疗。

(3)辅助放疗适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性（R1和R2）的患者；外科探查不够的患者或手术切缘近者；对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加术后放疗的临床研究。

(4)术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

(5)预防性放疗适用于全身治疗有效的SCLC患者全脑放疗。

(6)同步放化疗适用范围：不能手术的ⅢA及ⅢB期患者，建议同步放化疗方案为EP方案（足叶乙甙+顺铂）、NP方案（长春瑞滨+顺铂）和含紫杉类方案。如果患者不能耐受，可以行序贯化放疗。

(7)接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者。放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护。治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

(8)采用三维适形放疗、调强放疗技术或图像引导放疗等先进的放疗技术，建议在具有优良的放射物理技术条件下，开展立体放射治疗(stereotactic body radiation therapy, SBRT).

(9)放疗靶区勾画时，推荐增强CT定位或PET-CT定位。可以参考PET-CT的肿瘤生物影像，在增强CT定位影像中勾画肿瘤放疗靶区。

(10)接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

2．NSCLC放疗的适应证：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段。

I期NSCLC患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐SBRT。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量≥100 Gy。

制订SBRT计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量。

对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2期），除了常规接受术后辅助化疗外，建议加用术后放疗，建议采用先化疗后序贯放疗的顺序。

对于切缘阳性的pN2期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。

对于有临床治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适形的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。

对于有广泛转移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

当患者全身治疗获益明显时，可以考虑采用SBRT技术治疗残存的原发灶和（或）寡转移灶，争取获得潜在根治效果。

3．SCLC放疗的适应证：放化疗综合治疗是局限期SCLC的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行2个周期诱导化疗后行同步化放疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。

如果病情允许，局限期SCLC的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与第1或第2个周期化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑在第3个周期化疗时同步放疗。

对于广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。

4．预防性脑照射：局限期SCLC患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射，达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期SCLC在化疗有效的情况下，行预防性脑照射亦可降低SCLC脑转移发生的风险。

预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后3周左右进行，之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移，建议全脑放疗剂量为25Gy，2周内分10次完成。

SCLC全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每例患者的情况权衡利弊后确定。

5．晚期肺癌患者的姑息放疗：晚期肺癌患者姑息放疗的主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。

6．治疗效果：放射治疗的疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria insolid tumors，RECIST)进行。

7．防护：采用常规的放疗技术，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护，以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤参照国际肿瘤放射治疗协作组急性放射损伤分级标准。