胸腔闭式引流的若干问题

目前，胸腔引流技术的应用领域已涉及到多个临床科室，常规用于治疗气胸、恶性胸腔积液、脓胸或炎性胸腔积液、创伤性血气胸和胸部手术后，张力性气胸的治疗则已是高级创伤和生命支持指南中的重要内容，是低年资临床医师所必须掌握的基本操作。由于是有创操作，有一定的并发症发生率和极少的病死率。对于如何选择置管途径、引流管直径大小、引流管的术后管理以及拔管时机等问题，缺乏统一标准，有一定争议，现就以上诸多问题进行综述如下。

置管途径选择

低年资医师知道正确的胸腔引流置管位置的比例不高，不正确的插管可损伤肺、肋间动脉、食管、胃、肝脏、脾脏、膈肌、肺动脉、心房以及右心室等组织或脏器，能造成严重的后果，甚至死亡。引流气胸可以从锁骨中线第2肋间插管，由于需要分离胸大肌可引起患者疼痛，并且能留下可见的瘢痕，故不推荐使用。2003年英国胸科医师协会（BTS）认为胸腔引流管在“安全三角”（图1）内置人是最安全有效的，但在临床实际操作中，临床医师不大喜欢用此途径，因为这能引起患者躺下时疼痛并增加引流管打折的风险。我国全国高等学校教材《外科学》第7版中仍然写的是气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间，血胸则在腋中线与腋后线间第6或7肋间。对于包裹性积液或积气的引流，影像学定位显得极其重要，通过超声或CT实时引导从肩胛骨上方胸顶处穿刺置管引流成功率为71%-86%，引流管的置管途径由包裹性积液或积气的位置所决定。

（看图）“安全三角”由背阏肌前缘（黄线）、胸大肌的外侧缘（红线）、男性乳头平面或女性乳房基底部的水平线（蓝线）和腋窝的顶部构成

引流管选择

传统观念认为直径大的引流管引流效果好，尤其对于恶性胸腔积液和感染性胸腔积液来说，能降低引流管阻塞的机会，但同时也给患者带来了疼痛和不适感，所以大多数内科医师更喜欢使用10-14F的引流管，或者用深静脉置管的静脉管。但粗和细的引流管孰优孰劣，至今仍有争议，因为目前还缺少大样本的随机对照研究。

引流管的优越性是由引流气体或液体的流量来决定的，从理论上说，引流管的内径和长度都是最重要的决定因素。但是临床上引流的内容常为气体、血液、脓液以及坏死组织等物质的混合物，所以没有单一的公式能够适用，而且选择引流管时不仅要考虑引流的内容，还要想到引流物产生的速度。

选择引流管时应根据病情来决定，如胸部创伤、肺部手术和ARDS造成的胸腔大量漏气，其流量一般为1-16L/min之间，但自发性气胸或肺叶切除术后支气管残端瘘需机械通气时，漏气的流量要更加严重，选择内径更大的引流管才能避免张力性气胸的发生。同样是治疗自发性气胸，原发性和继发性的自发性气胸的处理方法不同。美国胸科医师协会（ACCP）自发性气胸治疗指南中建议治疗原发性的应选择16-22F的引流管，继发性的建议选择直径为24-28F引流管。胸部创伤患者约40%-50%合并有气胸，其中20%合并有血胸，严重者可能合并有支气管断裂，还有些患者需要机械通气，往往需同时引流气体和血液，所以建议选择28-36F的引流管（大部分医院为28、30、32三种大管）。

引流管术后管理

胸腔手术后挤压引流管已成为常规操作，这样能保持胸腔内积液的流动性，防止其凝固后滞留在胸腔内，理沦上可以通过机械的方法，或者通过挤压造成引流管内暂时的负压，或者通过持续负压吸引（成人压力为-15--20 cmH₂O）去除引流管中的凝聚物或组织碎片。目前，关于挤压引流管的有效性争议报道资料较少。近年来有文献报道具有自动清除功能的胸腔引流系统能改善引流，减少并发症。

负压吸引常用于难治性气胸、肺叶切除术后，它能促使残余肺代偿性膨胀，针对负压吸引和漏气的关系研究，结果显示，除术后有大的残腔和大量漏气的患者以外，胸膜负压吸引并不能降低术后的漏气时间。由于胸膜腔内的实际负压往往很难控制，负压过大可能会损伤肺组织或心脏和心包等纵隔结构，负压不足义不能有效地引流气体或液体，这就促使了一些电子胸膜测压装置的诞生，从而能实时监测胸膜内压力，为调整吸引压力和撤除负压吸引提供最佳时机。

胸腔引流是处理胸外伤时的常规操作，置管污染是引起术后肺炎和脓胸的主要原凶，严格的无菌操作能避免引流管切口感染和继发性脓胸的发生。创伤后脓胸报道的发生率一般为2%-25%，由于临床上感染的发生率较低，对胸外伤患者行闭式引流后建议使用一代头孢菌素或克林霉素，但使用时间不超过24 h。延长抗生素使用时间只能降低肺炎的发生率，而并不能降低脓胸的发生机会，因此建议胸外伤行胸腔引流后不需要常规预防性使用抗生素。一项meta分析显示，预防性使用抗生素能使发生脓胸的风险性降低3倍，其中能明显减少穿透性胸外伤胸腔引流后感染的发生率，但对胸部钝性伤无显著效果。长时间放置胸管可引起患者疼痛，增加感染机会，以及因疼痛而长时间卧床引起的并发症如下肢深静脉血栓形成和肺栓塞等，延长了住院时间，增加了治疗费用。胸管常规要等到肺完全复张、无漏气且引流量达到一定的界限以后才能拔除，而这一界限国内外口前尚无统一标准，早期的标准一般为≤150 ml/24 h、≤100 ml/24 h或≤50 m/24h。有报道开胸手术患者拔管前引流量分为≤100 ml/24 h、≤150 ml/24 h和≤200 ml/24 h的3组比较显示，住院时间、住院总费用、胸腔积液的复发率组间差异无统计学意义。后有报道将拔管前引流量提高到300 ml/24 h及只要不是乳糜液，引流量≤450ml/24 h时拔管亦是安全可靠的。由于完全胸腔镜手术（c-VATS）的广泛应用，使得这一标准再次不断改变，日本学者报道，c-VATS肺叶切除患者术后第1天只要没有持续性漏气和活动性出血，不管引流量多少都可以拔管；荷兰学者报道c-VATS肺叶切除术，拔管前每日引流量≤400 ml，58.8%的患者能在术后24 h拔管，82.5%的能在术后48 h拔管，而且并没有增加并发症的发生率。在当今微创外科的时代，如何尽早且安全有效地拔除胸管是全世界胸外科医师共同研究的课题，还需要大样本的多中心临床研究实证。

在临床工作中，经常遇到拔除胸管后发生气胸，有时需要再次插管引流，这不仅给患者带来了痛苦，而且还延长了住院时间、增加了住院费用、提高了并发症的发生率，如何根据患者的呼吸周期来选择拔管的时机，目前国内、外的教科书及参考文献中描述的大多数是吸气末屏气后拔管。理论上说，吸气末时肺最大限度地得到膨胀，此时胸膜腔内负压最大，而呼吸末时胸膜腔内和大气中的压力阶差降到最低，此时拔管空气从切口中进入胸膜腔内机会也随之减低。但临床实际应用中，结果并非如此，而是无论在吸气末和呼气末拔管都是安全可靠的方法，更多是通过插管时在皮下潜行、拔管前与患者充分沟通、迅速拔管以及切口局部加压包扎等途径来降低气胸的发生率。

胸腔引流时如果快速地排出气体或液体，否则会引起复张性肺水肿，有时会是致命性的并发症。临床上我们需要提高警惕性，尤其是对肺压缩时间较长（＞7天）、肺压缩比例较大（＞3 L）、青年人、既往有基础疾病的患者要更加重视，预防复张性肺水肿的发生。对于引流液体时，国内的标准是首次不超过600ml，以后每次不超过1000 ml，而国外文献建议每次不超过1500 ml，每引流1000 ml需夹管1h，或者引流速度不超过500 ml/h。

气胸行胸腔闭式引流后，如无持续性漏气且肺复张良好的情况下，很多医师喜欢将朐管夹闭几个小时后再复查X线胸片，若无肺压缩尚可考虑拔管，这主要是为了避免再次插管引流。但拔管前夹管的必要性，目前仍有争议，至今尚无数据证实其安全性和能否降低气朐的复发率。2001年ACCP会议上支持和反对意见的代表人数各占一半，而BTS指南并不推荐这一做法，但同意在有专业医师观察下才可考虑夹管。

小 结

鉴于目前还缺少大样本的多中心临床研究，关于胸腔引流还有很多问题没有形成共识，如何更换引流管口敷料和引流瓶、引流的体位、如何固定引流管等，我们需要规范化对待每个细节问题，才能更大程度上降低并发症的发生率，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，减少住院费用。