难治性高血压的管理要点

在改善生活方式的基础上，联合应用了合理足量的 3 种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。

为了改善难治性高血压管理，法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC）于近期发布了难治性高血压专家共识声明，重点内容如下。

1. 推荐的难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上（年龄 < 80 岁，血压 ≥ 140 mmHg 或者年龄 > 80 岁，血压 ≥ 150 mmHg）。（1C 类推荐，等级 +++）

2. 除了噻嗪类利尿剂之外，三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂（ACEI 或 ARB）和一种钙离子拮抗剂。

当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时，应选择其它降压药物；难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂：氯噻酮 12.5-50 mg/ 日，氢氯噻嗪 ≥ 25 mg/日 或吲达帕胺缓释片 2.5 mg 或 1.5 mg；慢性肾脏病 4 期或 5 期患者（eGFR < 30 ml/min*1.73 m2），应选用呋塞米、托拉塞米或布美他尼替代噻嗪类利尿剂，并根据患者肾功能调整用药剂量。（1A 类推荐，等级 +++）

3. 推荐通过问卷调查，尿液药物浓度分析和/或药片计数识别患者依从性是否欠佳。（1C 类推荐，等级 +++）

4. 建议通过了解患者信息、患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。（2B 类

推荐，等级 ++）

5. 建议筛查患者是否存在影响血压控制的因素（过量食盐摄入、饮酒、抑郁或药物相互作用等）或是否使用具有血管收缩活性的药物（环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等）。（2B 类推荐，等级 ++）

6. 若患者确诊为难治性高血压，推荐患者至高血压专科医生处就诊，筛查是否为继发性高血压或是否存在靶器官损伤，并制定下一步治疗计划。（2B 类推荐，等级 ++）

7. 明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查，并根据临床实际情况而定。

辅助检查包括：血电解质和 2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐和蛋白尿；腹部血管造影；肾动脉多普勒超声；血浆醛固酮和肾素比值；24 小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素；24 小时尿游离皮质醇测定，地塞米松抑制试验和多导睡眠监测。（2B 类推荐，等级 ++）

8. 建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤：血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿和 / 或蛋白尿；静息心电图和心脏超声。（2B 类推荐，等级 ++）

9. 对于年龄 < 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者，推荐启动四联降压治疗，包括螺内酯 12.5～25 mg（确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药）。

需监测血钾和肌酐水平。对于适合选用 β 受体阻滞剂的患者，可以优先选择 β 受体阻滞剂。（1A 类推荐，等级 ++++）

10. 若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时，建议使用 β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或中枢降压药。（2C 类推荐，等级 ++）

11. 由于肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段，建议只提倡在拥有多学科团队的高血压专科诊所开展。（1C 类推荐，等级 +++）